4001426-40.2026.8.26.0366

Procedimento Comum Cível Nº 4001426-40.2026.8.26.0366/SP AUTOR : FERNANDA FERREIRA LIMA MENDES ADVOGADO(A) : OSVALDO DE FREITAS FERREIRA (OAB SP130473) RÉU : CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO ADVOGADO(A) : ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS (OAB SP141750) ADVOGADO(A) : ROSIANE DE OLIVEIRA SANTOS (OAB SP436395) ADVOGADO(A) : REBECCA ALMEIDA DA SILVA MITSUUCHI (OAB SP337169) ADVOGADO(A) : JÉSSICA MACENA DA SILVA (OAB SP398493) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de " ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais " proposta por FERNANDA FERREIRA LIMA MENDES em face de CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO . Alega a autora ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré na proposta comercial nº 4530058013 (Matrícula nº 76731900) e que, há anos, encontra-se acometida por dores crônicas e incapacitantes na coluna cervical e dorsal (Dorsalgia mecano-postural - CID M54.8), decorrentes de sobrecarga mecânica gerada por gigantomastia (hipertrofia mamária). Aduz que, diante da ineficácia dos tratamentos conservadores consistentes em fisioterapia e medicações analgésicas, seu médico assistente prescreveu a realização de cirurgia de Mamoplastia Redutora Funcional Bilateral (TUSS 30602351) como medida terapêutica essencial. Sustenta que a operadora ré recusou a cobertura do procedimento sob a justificativa de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suposto caráter estético da intervenção. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear a cirurgia, a confirmação definitiva da obrigação de fazer e a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante equivalente a dez salários mínimos vigentes ( evento 1, INIC1 ). Por intermédio da decisão proferida no Evento 10, foram concedidos os benefícios da justiça gratuita à parte autora e restou i ndeferido o pleito de antecipação dos efeitos da tutela de urgência , ante a ausência de demonstração de perigo de dano iminente em cognição sumária ( evento 10, DESPADEC1 ). Devidamente citada, a ré apresentou contestação tempestiva. Em sede preliminar, impugnou o valor atribuído à causa, aduzindo que a pretensão deveria corresponder a doze prestações vincendas do plano de saúde (R$ 3.132,72), bem como impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a legitimidade de sua conduta, asseverando que a cirurgia pleiteada não possui cobertura obrigatória no Rol da ANS para a patologia indicada, conforme diretrizes do Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, ostentando natureza exclusivamente estética. Ressaltou a validade das cláusulas limitativas e a imperiosa observância do equilíbrio atuarial do fundo mutualista. Impugnou a configuração de danos morais, defendendo a ocorrência de exercício regular de direito e mero dissabor, e rechaçou a inversão do ônus da prova. Pugnou pela improcedência dos pedidos e requereu expressamente a realização de prova pericial médica para averiguar a natureza estética ou funcional do procedimento cirúrgico ( evento 20, CONTES1 ). A autora apresentou réplica refutando as preliminares e ratificando os termos da petição inicial ( evento 26, RÉPLICA1 ). Intimadas as partes para especificarem provas (Evento 27), a demandada requereu expressamente a realização de prova técnica pericial especializada ( 33.1 ), tendo a parte autora manifestado sua concordância com a realização da perícia médica ( 34.1 ). É o relatório. Decido. O processo encontra-se em ordem, não havendo nulidades a sanar ou irregularidades a suprir. Estão presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. As partes são legítimas e estão devidamente representadas. Passo ao exame das questões processuais pendentes suscitadas pela ré em sua contestação. A ré impugnou o valor atribuído à causa (R$ 16.210,00), sustentando a ausência de memória de cálculo e defendendo que o montante deveria refletir a soma de doze prestações mensais do plano de saúde, perfazendo R$ 3.132,72. A preliminar não merece acolhimento. A presente demanda não tem por objeto a revisão, modificação ou rescisão de contrato de prestação de serviços continuados de assistência à saúde, inexistindo controvérsia sobre o valor das mensalidades contratuais. Trata-se de ação na qual há cumulação de pedido de obrigação de fazer pontual (custeio integral de ato cirúrgico de mamoplastia redutora) com pleito condenatório de indenização por danos morais formulado no importe certo de dez salários mínimos vigentes à época da distribuição. O valor da causa fixado pela autora observou com rigor o disposto no artigo 292, incisos V e VI, do Código de Processo Civil, refletindo exatamente o proveito econômico imediato perquirido no capítulo indenizatório somado à pretensão cominatória. Rejeito, portanto, a impugnação ao valor da causa. A demandada impugnou, ainda, a concessão da gratuidade da justiça outorgada à requerente, aduzindo insuficiência documental para atestar a hipossuficiência financeira alegada. A insurgência não prospera. O benefício da gratuidade da justiça foi expressamente concedido por este Juízo no Evento 10, após o regular cumprimento de determinação de emenda à inicial (Evento 3 e Evento 7), oportunidade em que a autora acostou aos autos declaração de hipossuficiência, cópia de sua Carteira de Trabalho e Previdência Social Digital atestando a ausência de vínculo empregatício formal ativo, bem como extratos bancários de sua titularidade demonstrando padrão financeiro modesto e compatível com a benesse (Evento 1, EXTRATO13 e Evento 7, CTPS2). A ré, por sua vez, limitou-se a tecer considerações genéricas e abstratas, desprovidas de qualquer elemento fático ou documental concreto capaz de evidenciar capacidade financeira da autora ou alteração de sua fortuna. Rejeito a impugnação e mantenho os benefícios da gratuidade da justiça deferidos à parte autora. Dessa forma, dou o processo por saneado . Para a adequada organização da fase de instrução, impõe-se a definição da natureza da relação jurídica controvertida e a disciplina do ônus probatório. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora (artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor) e a ré na condição de fornecedora de serviços de assistência médico-hospitalar (artigo 3º do CDC). A ré opera como operadora de plano de saúde aberta à contratação mercantil e empresarial no âmbito da saúde suplementar, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/1998 e às normas emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Incide na espécie o teor vinculante da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça . A distribuição do ônus da prova orientar-se-á pelas diretrizes insculpidas no artigo 373 do Código de Processo Civil e no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Incumbirá à autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito, consistentes na existência de sua moléstia, na indicação médica da cirurgia, na imprescindibilidade da intervenção como medida funcional/reparadora e na refratariedade aos tratamentos conservadores anteriores. Em contrapartida, caberá à operadora ré o ônus de demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da pretensão autoral, notadamente a natureza puramente estética da intervenção cirúrgica e a legitimidade técnica de sua recusa administrativa à luz do contrato e da legislação de regência. Fixadas as premissas jurídicas, passo a delimitar as questões de fato controvertidas sobre as quais recairá a atividade probatória: a) A existência e o grau das patologias / lesões na coluna vertebral que acometem a autora; b) A existência de nexo de causalidade entre a hipertrofia mamária bilateral (gigantomastia) e o agravamento das dores e alterações ortopédicas diagnosticadas; c) A finalidade da intervenção cirúrgica de Mamoplastia Redutora prescrita, perquirindo se possui caráter exclusivamente estético/eletivo ou se constitui procedimento reparador e funcional complementar ao tratamento da patologia da coluna; d) A realização prévia e a constatação de ineficácia ou refratariedade de tratamentos clínicos conservadores, tais como fisioterapia, osteopatia e uso continuado de analgésicos; e) A ocorrência de lesão extraordinária a direitos da personalidade da autora decorrente da recusa administrativa manifestada pela operadora de plano de saúde. Quanto às questões de direito relevantes para a decisão do mérito, delimitam-se: a) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e os limites da autonomia privada e das cláusulas restritivas em contratos de adesão de assistência à saúde; b) a extensão da cobertura obrigatória da operadora e a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS, com esteio no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); c) a ilicitude ou licitude da recusa fundada em exclusão de cirurgia puramente estética frente à alegação de indicação terapêutica e funcional; e d) a caracterização do dever de indenizar por danos morais e os critérios para seu arbitramento. Para o deslinde dos pontos fáticos controvertidos, especificamente no tocante à real finalidade (estética versus funcional/reparadora) do procedimento cirúrgico prescrito, a realização de prova pericial médica direta mostra-se providência indispensável , porquanto o desate da lide depende de conhecimentos técnicos e científicos especializados dos quais este Juízo não dispõe. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora ré pugnou expressamente pela produção de prova pericial médica em sua peça de contestação e reiterou o requerimento na manifestação de especificação de provas ( evento 33, PET1 ), com a anuência da parte autora (Evento 34, PET1). Sendo assim, defiro a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA , com ênfase nas especialidades de Cirurgia Plástica e/ou Ortopedia. No que concerne ao custeio da prova pericial, a disciplina processual estabelecida no artigo 95 do Código de Processo Civil preconiza que a remuneração do perito será adiantada pela parte que houver requerido o exame. Considerando que a demandada CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO requereu de forma expressa, autônoma e reiterada o aprofundamento probatório por meio de perícia judicial especializada como elemento nuclear de sua tese de defesa (caráter estético do ato cirúrgico), recai integralmente sobre ela a obrigação processual de adiantar os honorários periciais. Ressalte-se que a imposição do adiantamento das custas periciais à ré decorre da estrita aplicação da legislação processual comum (artigo 95 do CPC), não se confundindo com a inversão do ônus financeiro da prova. Assim, os honorários periciais deverão ser integralmente adiantados pela ré C ENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO , sob pena de preclusão da prova técnica. A ausência de depósito tempestivo importará presunção de desistência da realização da prova pela operadora, assumindo a ré os riscos processuais decorrentes da não demonstração do fato impeditivo que alegou, autorizando o julgamento do feito no estado em que se encontrar. Para a realização da perícia médica, NOMEIO o perito judicial Dr. HERALDO CARLOS BORGES INFORZATO - CRM/SP 32896 ( inforzatopericias@gmail.com ) , profissional médico de confiança do Juízo, devidamente cadastrado no Portal de Auxiliares da Justiça deste Tribunal. DETERMINO À SERVENTIA JUDICIAL que providencie a intimação do perito por meio do Portal de Auxiliares da Justiça / e-mail para que, em 5 (cinco) dias , apresente sua proposta de honorários periciais, currículo e contatos profissionais. Apresentada a estimativa de honorários pelo perito, manifestem-se as partes no prazo comum de cinco dias. Não havendo impugnação fundamentada, restarão homologados os honorários. Ato contínuo, intime-se a ré para depositar o respectivo montante em conta judicial vinculada aos autos no prazo improrrogável de dez dias, sob pena de preclusão. Sem prejuízo dos quesitos que serão oportunamente oferecidos pelas partes, o perito médico judicial nomeado deverá, após realização de exame clínico presencial na paciente e minuciosa análise dos laudos, relatórios médicos e exames de imagem acostados aos autos (Evento 1, EXMMED7 e LAUDO8), responder de forma técnica, objetiva e circunstanciada aos seguintes quesitos formulados pelo Juízo: a) A autora é portadora de gigantomastia / hipertrofia mamária bilateral e de afecções na coluna vertebral (dorsalgia, cervicalgia ou discopatias degenerativas). b) Há constatação de sobrecarga mecânica decorrente da gigantomastia? Esta atua como fator causal direto ou de agravamento relevante das dores e alterações posturais na coluna vertebral relatadas? c) A intervenção cirúrgica de Mamoplastia Redutora Bilateral prescrita pelo médico assistente da autora possui finalidade exclusivamente estética ou possui natureza reparadora, terapêutica e funcional voltada ao alívio do quadro álgico e à prevenção do agravamento das patologias na coluna? d) Há evidências clínicas e documentais de que a pericianda foi submetida a tratamentos conservadores prévios (como sessões de fisioterapia, osteopatia e analgesia medicamentosa) e de que houve refratariedade ou ineficácia dessas medidas terapêuticas para a resolução do quadro? e) A redução cirúrgica do volume mamário constitui tratamento clinicamente adequado e indispensável para a recuperação funcional da paciente ou existem opções de tratamento conservador não cirúrgico ainda não esgotadas e com eficácia equivalente comprovada? f) O procedimento cirúrgico prescrito visa à restauração da função de parte do corpo lesionada por enfermidade ou sobrecarga física, nos moldes do que prevê a legislação da saúde suplementar? Faculto às partes a formulação de seus quesitos e a indicação de assistentes técnicos no prazo comum de 15 (quinze) dias , a contar da intimação desta decisão, nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil. Apresentado o laudo pericial, intimem-se as partes para manifestação no prazo comum de quinze dias, facultada a juntada de parecer por seus respectivos assistentes técnicos (artigo 477, § 1º, do CPC). Ficam as partes advertidas de que, nos termos do artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, terão o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual esta decisão se tornará plenamente estável. Intimem-se e cumpra-se.