4001331-78.2026.8.26.0505

Procedimento Comum Cível Nº 4001331-78.2026.8.26.0505/SP AUTOR : PEDRO HENRIQUE NASCIMENTO ADVOGADO(A) : ANALICE LEMOS DE OLIVEIRA (OAB SP186226) ADVOGADO(A) : MARCOS ALVES FERREIRA (OAB SP255783) RÉU : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : LUIZ FELIPE CONDE (OAB SP310799) DESPACHO/DECISÃO Vistos, I. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por PEDRO HENRIQUE NASCIMENTO em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Aduz o autor, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré e que, após acompanhamento médico especializado e a realização de exames, foi diagnosticado com grave quadro de hérnia de disco lombar. Relata que seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, tratamento cirúrgico consistente em procedimento por via endoscópica e técnica aberta convencional, além de indicar os materiais cirúrgicos (OPME) necessários à realização do procedimento. Sustenta que, ao submeter a solicitação à análise da operadora, recebeu negativa administrativa parcial, por meio da qual foram recusados o procedimento cirúrgico por via endoscópica e os materiais solicitados, com fundamento em parecer emitido por junta médica. Alega a abusividade da conduta da ré e erro técnico na fundamentação da recusa, inclusive diante da indicação de tratamentos ginecológicos incompatíveis com o perfil biológico do autor. Afirma, ainda, que apresenta dores intensas e que a demora na realização do procedimento poderia ocasionar sequelas neurológicas irreversíveis. Requereu, em tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, inclusive os materiais necessários, sob pena de multa diária. Atribuiu à causa o valor de R$ 20.000,00. A inicial veio acompanhada de procuração, declaração de hipossuficiência e documentos médicos (Evento 01). Os benefícios da gratuidade da justiça foram deferidos ao autor (Evento 06). A tutela de urgência foi deferida (Evento 11). Citada, a ré apresentou contestação. Sustentou, em síntese, que, após análise técnica realizada por médico auditor, foram identificadas divergências em relação aos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente, razão pela qual foi instaurada junta médica. Alegou que a junta concluiu pela desnecessidade de determinados procedimentos e materiais para o tratamento do quadro clínico apresentado pelo autor. Defendeu a regularidade da conduta adotada e a validade das cláusulas contratuais, requerendo a improcedência dos pedidos. Requereu, ainda, a produção de prova pericial médica (Evento 28). Houve réplica (Evento 40). Intimadas a especificar provas, a parte ré requereu a produção de prova pericial médica (Evento 38), enquanto que a parte autora requereu a inversão do ônus da prova (Evento 41 É o relatório. Decido. II. DAS QUESTÕES PROCESSUAIS E DO SANEAMENTO O feito comporta julgamento conforme o estado do processo, na forma do artigo 357 do Código de Processo Civil. Não há preliminares ou questões processuais pendentes de apreciação capazes de obstar o regular prosseguimento do feito. As partes são legítimas e estão devidamente representadas, estando presentes os pressupostos processuais e as condições necessárias ao regular exercício do direito de ação. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, DECLARO SANEADO O PROCESSO . III. DOS PONTOS CONTROVERTIDOS Nos termos do artigo 357, inciso II, do Código de Processo Civil, fixo como pontos controvertidos, sobre os quais deverá recair a atividade probatória: a) a existência de cobertura contratual para o tratamento cirúrgico indicado ao autor, consideradas a patologia diagnosticada e as condições estabelecidas no contrato de assistência à saúde; b) a necessidade, adequação e pertinência médica dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, especialmente quanto à realização da cirurgia por via endoscópica e/ou pela técnica aberta convencional; c) a necessidade e pertinência dos materiais e OPME solicitados pelo médico assistente para a realização do procedimento; d) a existência de justificativa técnica e médica suficiente para a negativa parcial de cobertura pela operadora, inclusive à luz das conclusões da junta médica realizada no âmbito administrativo; e) a eventual existência de abusividade ou falha na prestação do serviço pela ré ao recusar os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente; f) a existência de danos morais indenizáveis decorrentes da conduta imputada à ré e, em caso positivo, sua extensão; g) eventual existência de circunstâncias contratuais ou legais aptas a justificar a negativa de cobertura apresentada pela operadora. A controvérsia, portanto, concentra-se, sobretudo, na necessidade e pertinência técnica dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, bem como na adequação da negativa parcial de cobertura realizada pela operadora , questões que demandam conhecimento técnico especializado. IV. DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Considerando a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a hipossuficiência técnica do autor em relação à operadora de plano de saúde, DETERMINO a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. Caberá à ré, portanto, demonstrar a regularidade da negativa de cobertura, inclusive a existência de fundamento técnico e contratual legítimo para a recusa dos procedimentos e materiais solicitados, bem como a alegada desnecessidade ou inadequação técnica da terapêutica prescrita. Incumbe ao autor, por sua vez, a demonstração dos fatos constitutivos de seu direito, especialmente quanto à ocorrência e à extensão dos danos morais alegados, naquilo que não depender de prova técnica. A inversão ora determinada não afasta a necessidade de o autor comprovar os fatos constitutivos de seu direito, tampouco implica presunção automática de veracidade de suas alegações. V. DAS PROVAS Para a adequada elucidação dos pontos controvertidos, especialmente da divergência existente entre a indicação do médico assistente e a conclusão adotada pela junta médica da operadora, mostra-se necessária a produção de prova pericial médica, requerida pela ré. DEFIRO , portanto, a produção de prova pericial. Para tanto, nomeio perito Renato Marques Chanquini ( rmchanquini@gmail.com ). Anote-se no Portal de Auxiliares. Considerando que a prova foi requerida pela ré e que a controvérsia decorre de negativa de cobertura por ela promovida, incumbe à ré o adiantamento dos honorários periciais . Intime-se o perito para que, no prazo de 5 (cinco) dias, apresente proposta de honorários, indicando, se possível, a estimativa de horas de trabalho e os procedimentos necessários à realização da perícia. Apresentada a proposta, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de 5 (cinco) dias, nos termos do artigo 465, § 3º, do Código de Processo Civil. Após, caberá à ré efetuar o depósito dos honorários periciais, no prazo de 10 (dez) dias. Fica facultado às partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, contado da intimação desta decisão, arguir eventual impedimento ou suspeição do perito, formular quesitos e indicar assistentes técnicos, nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil. O laudo pericial deverá ser apresentado no prazo de 60 (sessenta) dias, contado do início dos trabalhos periciais. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de 15 (quinze) dias, facultada a apresentação de pareceres dos respectivos assistentes técnicos, nos termos do artigo 477, § 1º, do Código de Processo Civil. Intimem-se.