4000814-75.2026.8.26.0472

Procedimento Comum Cível Nº 4000814-75.2026.8.26.0472/SP AUTOR : LAUANE RODRIGUES (Representante) ADVOGADO(A) : DANIEL PADIAL (OAB SP367627) AUTOR : HENRIQUE RODRIGUES KOQUE (Representado) ADVOGADO(A) : DANIEL PADIAL (OAB SP367627) RÉU : UNIMED DE PIRASSUNUNGA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : OTÁVIO MEI DE PINHO BELLARDE (OAB SP375137) ADVOGADO(A) : FERNANDO CORREA DA SILVA (OAB SP080833) DESPACHO/DECISÃO Vistos. Nos termos do artigo 357 do Código de Processo Civil, passo ao saneamento e organização do processo. 1) inicialmente, cumpre apreciar as preliminares suscitadas pelas partes. a) impugnação à Gratuidade da Justiça: a preliminar não merece acolhimento. Embora a requerida tenha apontado circunstâncias que reputa incompatíveis com a alegada insuficiência financeira, os elementos até o momento constantes dos autos não se mostram suficientes para afastar, de plano, a presunção legal. Além disso, o autor é menor absolutamente incapaz, figurando no processo representado por sua genitora, circunstância que recomenda análise criteriosa da questão à luz dos princípios do amplo acesso à justiça, da proteção integral e da prioridade absoluta conferidas às crianças e adolescentes. Nesse contexto, ausentes elementos inequívocos aptos a demonstrar a inexistência dos pressupostos legais para a concessão do benefício, fica mantida a gratuidade da justiça deferida ao autor , sem prejuízo de posterior reavaliação caso surjam fatos novos ou provas supervenientes. b) da alegada ilegitimidade ativa: Sustenta a requerida que o autor não possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso das despesas realizadas com a aquisição da órtese craniana e das sessões de fisioterapia, por terem sido suportadas financeiramente por sua genitora. Sem razão. O autor é beneficiário do plano de saúde e titular da relação jurídica material discutida nos autos. O fato de as despesas terem sido suportadas por sua representante legal não descaracteriza a titularidade do direito invocado, porquanto os desembolsos decorreram da necessidade de viabilizar tratamento prescrito em seu favor. A circunstância de os pagamentos terem sido efetuados pela genitora constitui simples consequência do dever legal de assistência material imposto aos pais pelos arts. 1.566, IV, e 1.634 do Código Civil, não implicando transferência da titularidade do direito ao reembolso. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido a legitimidade do menor, representado por seus genitores, para postular o ressarcimento de despesas médicas realizadas em seu benefício. Rejeita-se a preliminar. c) ausência de interesse processual: A requerida sustenta ausência de interesse processual em relação ao reembolso das sessões de fisioterapia, sob o argumento de inexistência de prévio requerimento administrativo específico. A preliminar também não merece acolhimento. Dos documentos acostados aos autos verifica-se a existência de negativa administrativa quanto ao tratamento indicado ao autor. Em juízo de cognição própria desta fase processual, os elementos apresentados revelam que os procedimentos descritos na inicial guardam estreita relação com o quadro clínico discutido e integram o contexto terapêutico indicado pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do menor. Além disso, a exigência de requerimento administrativo individualizado para cada ato terapêutico decorrente da mesma patologia mostra-se incompatível com os princípios da razoabilidade e da inafastabilidade da jurisdição. Está caracterizada a pretensão resistida. Rejeita-se a preliminar. Não havendo outras preliminares a apreciar ou nulidades a sanar, presentes os pressupostos processuais, as condições da ação e estando o processo em ordem, dou o feito por saneado. 2) da inversão do ônus da prova: A demanda decorre de típica relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Todavia, a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC não possui caráter automático, devendo ser examinada à luz das peculiaridades do caso concreto. No presente feito, a questão controvertida envolve aspectos eminentemente técnicos relacionados à necessidade da órtese craniana prescrita ao autor, à existência de alternativas terapêuticas eficazes, à aplicação da Lei nº 14.454/2022 e aos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265. Dessa forma, sem prejuízo do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor, a distribuição do ônus probatório deve observar a regra do art. 373 do CPC, atribuindo-se: ao autor , o ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a necessidade clínica do tratamento indicado e os fatos que amparam sua pretensão ressarcitória; à requerida , o ônus de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito alegado, inclusive a existência de exclusão contratual válida, a adequação das alternativas terapêuticas que entende aplicáveis e as demais circunstâncias invocadas em sua defesa. 3) Fixo como principais pontos controvertidos: a) a gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor à época da negativa administrativa; b) a efetiva necessidade terapêutica da órtese craniana prescrita; c) a existência ou não de alternativas terapêuticas adequadas e equivalentes para o caso concreto; d) a ocorrência de tentativa prévia de tratamento conservador e seus resultados; e) a pertinência médica da utilização da órtese durante a denominada janela terapêutica; f) a existência de respaldo técnico-científico para a indicação do tratamento prescrito; g) a relação entre as despesas realizadas e a negativa de cobertura apontada na inicial. 4) Para dirimir a controvérsia, DEFIRO a realização de perícia médica pleiteada pela parte requerida. Nomeio Perito o Dr. ABRAAO DOS REIS SCHOTT, (peritoabraaoschott@mpericias.com.br), devendo ser intimado pela Z. Serventia para aceite do cargo e estimativa de honorários no prazo de 10 (dez) dias. Apresentada a estimativa, manifestem-se as partes em 05 (cinco) dias. Sobrevindo impugnação, intime-se o Sr. Perito para nova manifestação, tornando conclusos para arbitramento. Sobrevindo anuência pela parte requerida, a quem incumbe o custeio dos honorários, a estimativa fica, desde já, homologada, devendo aquela parte ser intimada para comprovar o depósito em 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão da produção da prova. Oportunamente, intimem-se os patronos das partes acerca da perícia designada, nos termos do artigo 474 do novo Código de Processo Civil. Nos termos do artigo 465, §1º, do novo Código de Processo Civil as partes poderão apresentar quesitos e indicar assistentes técnicos no prazo de quinze dias, contados da intimação desta decisão. Apresentado o laudo pericial, manifestem-se as partes em 15 (quinze) dias. Intime-se. Cumpra-se.