4000204-11.2026.8.26.0116

Procedimento Comum Cível Nº 4000204-11.2026.8.26.0116/SP AUTOR : LUIZ RIBEIRO PINTO ADVOGADO(A) : ELAINE GOUVEA CABRAL COSTA (OAB SP338146) RÉU : UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) : MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB SP112922) ADVOGADO(A) : THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO (OAB SP260550) DESPACHO/DECISÃO Vistos em saneador. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por LUIZ RIBEIRO PINTO em face de UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS ? COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual o autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e diagnosticado com adenocarcinoma invasivo de esôfago, sustenta a abusividade da recusa de cobertura do exame PET-CT/PET-SCAN oncológico, negado sob o fundamento de não preenchimento da Diretriz de Utilização nº 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, postulando o custeio do procedimento e indenização por danos morais (evento 1). A tutela de urgência foi deferida para determinar a autorização e o custeio do exame, concedidos ainda ao autor os benefícios da gratuidade da Justiça e a prioridade na tramitação (evento 5). Citada, a requerida contestou, sustentando que a negativa observou os limites contratuais e regulatórios da saúde suplementar, que a cobertura do PET-CT depende do preenchimento das hipóteses da DUT nº 60 e que a mera prescrição médica não impõe cobertura fora dos critérios técnicos vigentes. Impugnou o pedido de indenização por danos morais e protestou pela produção de prova documental, testemunhal e pericial, além da expedição de ofício à ANS (evento 13). Houve réplica (evento 19). Após o ato ordinatório de especificação de provas (evento 20), a requerida postulou a obtenção de nota técnica pelo NATJUS/e-NatJus e a expedição de ofício à ANS (evento 25), ao passo que o autor se opôs à prova técnica e requereu o julgamento antecipado do mérito (evento 26). É o breve relato. DECIDO. O processo comporta saneamento e organização, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil. Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, legítimas e regularmente representadas as partes, e inexistindo questões processuais pendentes ou vícios que impeçam o exame do mérito, cumpre delimitar as matérias controvertidas e organizar a instrução. São incontroversas a relação contratual entre as partes, a condição do autor como beneficiário do plano, o diagnóstico de neoplasia, a prescrição do exame PET-CT/PET-SCAN oncológico, a negativa administrativa de cobertura e o deferimento da tutela de urgência. O cumprimento superveniente da medida, conforme documentado nos autos, decorreu de ordem judicial dotada de eficácia imediata e, por isso, não implica reconhecimento da procedência do pedido, confissão, renúncia à defesa ou admissão da abusividade da negativa. A análise da subsistência do interesse processual quanto à obrigação de fazer e da confirmação definitiva da tutela fica reservada ao julgamento do mérito. Permanecem controvertidas, no plano técnico, a adequação e a necessidade do exame diante do quadro clínico apresentado na data da solicitação administrativa, bem como o enquadramento do caso nos critérios da DUT nº 60 da ANS, especialmente quanto à localização e ao estágio da neoplasia, à finalidade de detecção de metástases à distância e à realização e suficiência de exames de imagem convencionais anteriores. Cumpre esclarecer, ainda, se a referência a neoplasia gástrica ou da transição esofagogástrica, constante da análise administrativa, corresponde ao diagnóstico efetivamente apresentado ou decorreu de classificação anatômica distinta, e se essa circunstância interfere na indicação clínica do exame ou no enquadramento na diretriz invocada. No plano jurídico, controvertem-se a regularidade ou abusividade da negativa à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/1998 e da regulamentação da saúde suplementar, a subsistência da obrigação de fazer após o cumprimento da medida provisória, a confirmação definitiva da tutela e a ocorrência de dano moral indenizável, bem como sua eventual quantificação. O julgamento antecipado do mérito não se mostra adequado neste momento, pois a controvérsia não se limita à interpretação abstrata do contrato ou das normas da ANS, dependendo de esclarecimento técnico quanto ao enquadramento do quadro clínico concreto na diretriz invocada, o que não pode ser suprido apenas pela interpretação judicial dos relatórios médicos. A prescrição do médico assistente constitui elemento probatório relevante e deverá ser considerada no julgamento, mas não afasta a necessidade de esclarecimento acerca da localização e do estágio da doença, da finalidade do exame e da existência e suficiência de métodos convencionais anteriormente empregados. A realização imediata de perícia médica judicial, contudo, representa medida de maior complexidade e onerosidade do que aquela atualmente necessária. Mostra-se proporcional e adequada, em seu lugar, a consulta ao NATJUS/e-NatJus, apta a fornecer subsídio técnico imparcial, sem substituir a atividade jurisdicional ou vincular o convencimento do Juízo. Não caberá ao órgão técnico interpretar o contrato, definir a obrigação jurídica de cobertura, declarar a regularidade da conduta da operadora ou decidir acerca da ocorrência de dano moral, matérias reservadas ao Juízo. A expedição de ofício à ANS mostra-se desnecessária, pois suas normas e diretrizes são públicas e diretamente cognoscíveis, além de eventual resposta abstrata da agência reguladora não substituir a análise técnica individualizada da documentação clínica. A prova oral também não se revela pertinente, pois não é apta a esclarecer matéria técnica e regulatória documentada nos autos, razão pela qual deve ser indeferida, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Quanto ao ônus da prova, embora consumerista a relação, a incidência do Código de Defesa do Consumidor não conduz à sua inversão automática e irrestrita, nem dispensa o autor da demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado. Mantenho a distribuição prevista no art. 373, incisos I e II, do Código de Processo Civil, incumbindo ao autor a prova da relação contratual, da condição de beneficiário, do diagnóstico, da prescrição, da negativa e dos fatos relacionados ao dano alegado, e à requerida a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, inclusive dos fundamentos técnicos, contratuais e regulatórios concretamente utilizados para a recusa. Na valoração do conjunto probatório será considerada a maior facilidade da operadora para produzir documentos que estejam sob sua guarda, tais como registros de auditoria, protocolos administrativos e pareceres técnicos internos. Ante o exposto, DECLARO SANEADO O PROCESSO e fixo como questões controvertidas: a) a adequação técnica e a necessidade do exame PET-CT/PET-SCAN oncológico diante do quadro clínico apresentado na data da solicitação administrativa; o enquadramento do caso concreto nos critérios da DUT nº 60 da ANS; b) a relevância da classificação da doença como neoplasia de esôfago, gástrica ou da transição esofagogástrica; a existência e a suficiência de exames de imagem anteriores; c) a regularidade ou abusividade da negativa administrativa; d) a subsistência e a extensão da obrigação de fazer após o cumprimento da tutela; e, e) a configuração e o eventual valor do dano moral. Mantenho a distribuição do ônus da prova na forma do art. 373, incisos I e II, do Código de Processo Civil, nos termos acima estabelecidos. DEFIRO PARCIALMENTE a prova técnica requerida pela ré (evento 25) e determino a consulta ao NATJUS/e-NatJus, instruída com a petição inicial e os documentos médicos e administrativos (evento 1), a decisão que apreciou a tutela de urgência (evento 5), a contestação e os documentos que a acompanham (evento 13), a réplica (evento 19) e as manifestações apresentadas na fase de especificação de provas (eventos 25 e 26). O órgão técnico deverá esclarecer, com base exclusivamente na documentação médica dos autos e, sempre que possível, à luz das normas e evidências científicas vigentes na data da negativa administrativa, se o diagnóstico e a condição clínica descritos indicavam a realização do PET-CT para estadiamento ou definição terapêutica; se os documentos permitem classificar a neoplasia como câncer de esôfago localmente avançado, neoplasia gástrica ou tumor da transição esofagogástrica, e se essa distinção interfere na indicação do exame ou no enquadramento na DUT nº 60; se há comprovação da realização prévia de tomografia de tórax, ultrassonografia ou tomografia de abdome, ou de outros exames convencionais, e se os resultados se mostraram inconclusivos ou insuficientes para a detecção de metástases à distância; se havia alternativa diagnóstica de eficácia equivalente e adequada ao caso; e se, à vista dos elementos médicos disponíveis, havia indicação clínica tecnicamente respaldada para a realização do PET-CT. Consigne-se na solicitação que não compete ao NATJUS emitir conclusão jurídica acerca da obrigatoriedade de cobertura, da regularidade ou abusividade da negativa, da interpretação contratual, da incidência do Código de Defesa do Consumidor ou da existência de dano moral. INDEFIRO a expedição de ofício à ANS e a produção de prova oral, bem como, por ora, a perícia médica judicial tradicional, sem prejuízo de ulterior reavaliação desta última caso a nota técnica indique, fundamentadamente, a impossibilidade de esclarecimento da matéria com base nos documentos existentes. Nos termos do art. 357, § 1º, do Código de Processo Civil, poderão as partes, no prazo comum de cinco dias, requerer esclarecimentos ou ajustes quanto à delimitação estabelecida, após o que a decisão se tornará estável. No mesmo prazo, faculto-lhes a apresentação de quesitos estritamente técnicos e pertinentes ao objeto da consulta, vedadas perguntas de natureza exclusivamente jurídica ou que importem antecipação do julgamento do mérito. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, providencie o Oficio Judicial a consulta ao NATJUS/e-NatJus. Juntada a nota técnica, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de (15) quinze dias, oportunidade em que poderão requerer eventual esclarecimento ou complementação, mediante indicação objetiva do ponto reputado omisso, contraditório ou insuficientemente esclarecido. Após, tornem conclusos para deliberação quanto ao encerramento da instrução e eventual julgamento do mérito. Intimem-se.