3135137-84.2026.8.19.0001

  Procedimento Comum Cível Nº 3135137-84.2026.8.19.0001/RJ AUTOR : DANIELLE DE SOUZA POSSATO ADVOGADO(A) : RODRIGO DA SILVA PEREIRA DOS SANTOS (OAB RJ198254) ADVOGADO(A) : JEFFERSON DOS SANTOS BEZERRA (OAB RJ057402) ADVOGADO(A) : RAPHAEL GONCALVES BEZERRA (OAB RJ108061) DESPACHO/DECISÃO 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório e tutela de urgência ajuizada por DANIELLE DE SOUZA POSSATO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Em síntese, sustenta a autora que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, denominado SulAmérica Clássico, produto 545, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica e acomodação em apartamento. Afirma apresentar quadro de radiculopatia cervical secundária à hérnia discal em C6-C7, associado a cervicalgia, dor irradiada para o membro superior esquerdo e sintomas neurológicos, persistentes apesar da realização de tratamento conservador mediante terapias medicamentosas, fisioterapia e demais medidas não cirúrgicas. Narra que a ressonância magnética realizada em 04/03/2026 evidenciou protrusões discais em C4-C5 e C5-C6 e, especialmente, extrusão discal central e subarticular esquerda em C6-C7, com compressão do saco dural e da medula e redução da porção interna do forame neural esquerdo. Alega que, diante da persistência do quadro clínico e da correlação entre os sintomas apresentados e a compressão neural constatada em C6-C7, o médico assistente indicou a realização de discectomia cervical anterior com descompressão neural e artroplastia discal cervical em nível único C6-C7, mediante implante de prótese discal cervical, correspondente ao código nº 30715598. Sustenta que a solicitação inicialmente encaminhada à operadora continha código inadequado, circunstância reconhecida pela própria ré como inconsistência administrativa passível de correção, tendo o médico assistente posteriormente reiterado a indicação cirúrgica com a codificação adequada. Aduz que, mesmo após a apresentação de documentação médica complementar, a ré manteve a negativa de cobertura, sob o fundamento de que a existência de alterações degenerativas em mais de um nível cervical afastaria o preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização nº 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente a artroplastia discal cervical em nível único C6-C7, código nº 30715598, no Hospital Quinta D'Or ou em estabelecimento equivalente integrante da rede credenciada, abrangendo o procedimento, internação, equipe médica, anestesia, medicamentos, exames, prótese discal e demais materiais indicados pelo médico assistente. É o relatório. Passo a decidir. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No âmbito dos contratos de assistência à saúde, a jurisprudência orienta-se no sentido de que, estando abrangida a enfermidade pela cobertura contratual e demonstrada a necessidade do procedimento prescrito, deve ser prestigiada a indicação do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, especialmente quando presentes os requisitos estabelecidos pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Especificamente quanto à artroplastia discal de coluna vertebral, a Diretriz de Utilização nº 133 da ANS estabelece cobertura obrigatória para pacientes adultos com doença degenerativa discal cervical em um nível, com mielopatia ou radiculopatia, refratária ao tratamento conservador e com indicação de tratamento cirúrgico. Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE PARA QUE A RÉ AUTORIZE A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL E TODOS OS OUTROS NECESSÁRIOS, COM TODOS OS EQUIPAMENTOS, MATERIAIS, EQUIPE E ESTRUTURA NECESSÁRIOS, NOS TERMOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA INICIALMENTE FIXADA EM R$ 1.000,00 (MIL REAIS). DECISÃO QUE NÃO MERECE REFORMA. AUTORA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE PRESTADO PELA AGRAVANTE, BEM COMO O LAUDO MÉDICO DE I.D. 45920215 DOS AUTOS PRINCIPAIS QUE ATESTA A NECESSIDADE DA IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS EM RAZÃO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE A AUTOR- RADICULOPATIA CERVICAL ESTENÓTICA. CABE AO PROFISSIONAL HABILITADO INDICAR A OPÇÃO ADEQUADA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE SEU PACIENTE, NÃO PODENDO A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DISCUTIR O PROCEDIMENTO, MAS APENAS CUSTEAR AS DESPESAS DE ACORDO COM O TRATAMENTO INDICADO. RECUSA OU DEMORA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO REQUERIDO PODE OCASIONAR AO AGRAVADO DANOS IRREPARÁVEIS À SUA SAÚDE. ENTENDIMENTO DESTE TJRJ NO SENTIDO DE SER ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL, PRESCRITO PELO MÉDICO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 340 DO TJRJ. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL E PERIGO DE DANO QUE RESTARAM DEMONSTRADOS. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. MULTA FIXADA QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVA. DECISÃO QUE NÃO MERECE REFORMA. SÚMULA 59 DO TJRJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00130006220238190000 202300218160, Relator: Des(a). LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES, Data de Julgamento: 09/05/2023, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15, Data de Publicação: 11/05/2023). No mesmo sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I- CASO EM EXAME 1- Apelação Cível interposta pela Ré contra sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos deduzidos na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Materiais para confirmar a tutela de urgência deferida no sentido de compelir a Ré a autorizar o procedimento cirúrgico "Artroplastia Discal de Coluna Vertebral" na forma indicada pelo médico assistente, bem como ao pagamento de reparação por dano moral no valor de R$ 7.000,00. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2- Cinge-se a controvérsia recursal a saber se a recusa de internação foi legítima e se há danos morais indenizáveis na hipótese, bem como se o quantum indenizatório está adequado aos Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade. III- RAZÕES DE DECIDIR 3- Negativa da cobertura sob o argumento de que não há obrigatoriedade de custeio do tratamento cirúrgico para descompressão e estabilização em mais de um nível, na forma prescrita, havendo previsão de obrigatoriedade de cobertura para apenas um nível de descompressão, amparada na Diretriz de Utilização (DUT) nº 133. 4- A recusa de cobertura por plano de saúde para a realização do procedimento cirúrgico do qual a autora necessita, em razão da doença que a acomete, devidamente comprovada por laudo médico, configura falha na prestação do serviço. 5- Em que pese a sustentação de negativa com base no contrato pela Ré/Apelante de que o procedimento não possui cobertura obrigatória, o Laudo Pericial (i.e. 160960337) produzido nos autos, concluiu acerca da indicação da indicação correta do procedimento ao caso, tendo a cirurgia devolvido a qualidade de vida à paciente. 6- Dano moral configurado. Valor fixado em R$ 7.000,00, que se encontra em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Súmula 343 desta Corte. IV- DISPOSITIVO 7- Recurso conhecido e desprovido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08161848720238190001, Relator: Des(a). LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES, Data de Julgamento: 25/02/2026, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 02/03/2026). De igual modo, quanto ao fornecimento da prótese necessária à realização da artroplastia, a jurisprudência deste Tribunal orienta-se no sentido de que os materiais diretamente vinculados ao ato cirúrgico integram a cobertura assistencial: Direito do Consumidor. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de dispositivo protético para cirurgia. Danos morais configurados. Apelação desprovida. 1. É obrigação da operadora de plano privado de assistência à saúde fornecer as próteses necessárias ao ato cirúrgico. 2. No caso vertente, restou demonstrado que o disco artificial M6 é item necessário ao procedimento de artroplastia cervical e que sua ausência inviabilizaria o procedimento e os resultados com ele esperados. 3. A alegação da operadora de que sua negativa encontra amparo nas Diretrizes de Utilização da ANS não se sustenta. 4. A recusa em custear material necessário à realização de cirurgia ofende a dignidade do consumidor, causando-lhe danos morais. 5. Apelação a que se nega provimento . (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00048009720228190001, Relator: Des(a). HORÁCIO DOS SANTOS RIBEIRO NETO, Data de Julgamento: 09/11/2023, SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 21/11/2023). No caso concreto, a parte autora comprovou a existência de vínculo contratual com a ré, bem como juntou documentação médica demonstrando quadro de radiculopatia cervical secundária à hérnia discal em C6-C7, com dor cervical irradiada para o membro superior esquerdo, sintomas neurológicos e limitação funcional persistentes apesar do tratamento conservador. A ressonância magnética realizada em 04/03/2026 evidenciou protrusão discal central direita em C4-C5, protrusão discal central em C5-C6, comprimindo o saco dural e tocando a medula, e extrusão discal central e subarticular esquerda em C6-C7, comprimindo o saco dural, a medula e reduzindo a porção interna do forame neural à esquerda. O relatório médico apresentado esclarece, contudo, que as alterações verificadas em C4-C5 e C5-C6 não apresentam correlação radicular sintomática e não possuem indicação de abordagem cirúrgica, enquanto o segmento C6-C7 apresenta compressão neural significativa e correlação clínico-radiológica com o quadro de radiculopatia apresentado pela autora. A indicação cirúrgica, portanto, encontra-se individualizada em um único nível, C6-C7, tendo o médico assistente prescrito artroplastia discal cervical com descompressão neural e implante de prótese discal, após a falha do tratamento conservador. O relatório complementar consigna, ainda, que a intervenção possui finalidade de descompressão neural, controle álgico, preservação funcional e prevenção da progressão do comprometimento neurológico. Nesse cenário, ao menos nesta fase de cognição sumária, encontram-se presentes os requisitos estabelecidos pela DUT nº 133, uma vez que a autora é adulta, apresenta doença discal cervical sintomática com radiculopatia, refratária ao tratamento conservador e com indicação cirúrgica restrita ao nível C6-C7. A circunstância de o exame de imagem revelar alterações degenerativas em outros níveis não conduz, por si só, à conclusão de que o tratamento prescrito possua caráter multinível. A documentação médica diferencia expressamente os achados radiológicos identificados em C4-C5 e C5-C6 da lesão sintomática localizada em C6-C7, consignando que aqueles segmentos não apresentam correlação radicular sintomática nem indicação de intervenção cirúrgica. A interpretação adotada administrativamente pela operadora, fundada exclusivamente na presença de alterações degenerativas em mais de um segmento cervical, não se mostra suficiente, neste momento processual, para afastar a indicação individualizada apresentada pelo médico assistente, sobretudo porque o tratamento solicitado não contempla intervenção nos níveis C4-C5 ou C5-C6, restringindo-se à artroplastia discal no segmento C6-C7. Também não constitui óbice ao deferimento da medida o equívoco verificado na codificação da primeira solicitação administrativa. Com efeito, a guia inicialmente encaminhada à operadora indicava o código nº 30715350, incompatível com o procedimento descrito pelo médico assistente, circunstância expressamente identificada pela própria ré, que orientou a revisão e a retificação da codificação e esclareceu, naquele momento, que ainda não havia ocorrido negativa de mérito. Posteriormente, o pedido médico passou a indicar o código nº 30715598 , correspondente à artroplastia discal de coluna vertebral, mantendo-se a indicação de descompressão neural e artroplastia cervical exclusivamente no nível C6-C7. A própria operadora, ademais, passou a fundamentar a recusa também no alegado descumprimento da DUT nº 133, circunstância que demonstra ter havido efetiva análise da cobertura do procedimento pretendido. Quanto à prótese discal e aos demais materiais prescritos, verifica-se que se encontram diretamente vinculados à realização da própria artroplastia, não se tratando de itens autônomos ou dissociados do ato cirúrgico. O pedido médico especifica a prótese e os materiais necessários e apresenta alternativas de marcas e fornecedores, sem restringir o fornecimento a fabricante exclusivo. Desse modo, a documentação acostada aos autos, examinada à luz da regulamentação aplicável e do entendimento jurisprudencial acima delineado, revela, em cognição sumária, a probabilidade do direito invocado pela autora. O perigo de dano também se encontra caracterizado, pois o relatório médico complementar registra persistência do quadro doloroso e neurológico, limitação funcional importante e compressão neural significativa, consignando que o procedimento indicado possui finalidade de descompressão neural, controle álgico, preservação funcional e prevenção da progressão do comprometimento neurológico. A demora na realização do tratamento, portanto, implica a manutenção de quadro clínico incapacitante e expõe a autora ao risco de progressão do comprometimento neurológico durante o tempo necessário ao regular desenvolvimento do processo. Eventual prejuízo suportado pela operadora possui natureza essencialmente patrimonial, ao passo que eventual agravamento neurológico, perda funcional ou cronificação do quadro pode produzir consequências de difícil ou impossível reparação, evidenciando-se, assim, o denominado periculum in mora inverso. Dessa forma, verifica-se a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano, circunstâncias que autorizam o deferimento da tutela de urgência. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA , para determinar que a ré, no prazo de 48 horas , autorize, custeie e viabilize integralmente a realização do procedimento de artroplastia discal cervical em nível único C6-C7, código nº 30715598, com discectomia cervical anterior, descompressão neural e implante de prótese discal cervical , no Hospital Quinta D'Or ou em estabelecimento equivalente integrante de sua rede credenciada e tecnicamente apto à realização do procedimento , abrangendo internação, equipe médica credenciada, anestesia, medicamentos, exames perioperatórios, taxas hospitalares, prótese discal e os demais materiais e insumos diretamente necessários à realização da cirurgia , conforme indicação do médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, ao montante de R$ 30.000,00 , para o caso de descumprimento da presente decisão. A presente decisão restringe-se ao procedimento, à prótese e aos recursos diretamente relacionados à intervenção cirúrgica ora apreciada, não abrangendo obrigação genérica de custeio de tratamentos futuros estranhos à indicação médica que fundamenta a presente tutela. 2. Intime-se a parte ré, por OJA de plantão , para imediato cumprimento da presente decisão. 3. Nos termos do Ato Normativo TJ nº 18/2025, o 6º Núcleo de Justiça 4.0 (Saúde Privada) constitui unidade auxiliar às Varas Cíveis com jurisdição em todo o Estado do Rio de Janeiro e competência para processar e julgar ações que tratem, no âmbito da saúde suplementar, de fornecimento de insumos, medicamentos e tratamento médico-hospitalar e domiciliar, autorização de exames, continuidade da prestação do serviço, nos casos de rescisão, migração ou portabilidade de plano, bem como pedido de reembolso, ressalvadas as hipóteses de discussão acerca da validade de reajuste contratual de mensalidades ou de inclusão do nome do consumidor em cadastro restritivo. Com efeito, no âmbito do Procedimento de Controle Administrativo nº 0002373-91.2024.2.00.0000, o Conselho Nacional de Justiça reconheceu a possibilidade de os tribunais instituírem Núcleos de Justiça 4.0 com competência obrigatória e remessa vinculante de processos, desde que amparados nas hipóteses previstas nos incisos II a V do art. 1º da Resolução CNJ nº 398/2021, sem necessidade de requerimento ou anuência das partes e sem admitir oposição, em respeito à autonomia organizacional dos tribunais e aos princípios da eficiência, uniformidade e racionalização da atividade jurisdicional. No presente caso, verifica-se que a demanda se insere na competência do 6º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada (Varas Cíveis) , por versar sobre autorização e custeio de tratamento médico-hospitalar no âmbito da saúde suplementar, razão pela qual REMETAM-SE OS AUTOS ao referido Núcleo. 4. Publique-se. Intimem-se.