1184406-33.2023.8.26.0100

Processo 1184406-33.2023.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - L.O.S.B. - - T.O.S.B. - B.S.S. - Vistos. Trata-se de Ação Ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por L. O. de S. B. e T. O. de S. B., menores impúberes representados por sua genitora, E. O. de S. B. (posteriormente incluída no polo ativo), em face de B. S. S. A. Os autores relatam que são beneficiários do plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré e que foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) quanto à coautora e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) quanto ao coautor. Foi-lhes prescrito amplo tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA e outros métodos correlatos, a ser cumprido em clínica próxima à residência. Alegam indisponibilidade de rede credenciada apta nas imediações e recusa ao custeio de atendimentos particulares. Requerem a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente todo o tratamento prescrito, de forma contínua e sem limitação de sessões, na rede credenciada ou particular próxima, além do reembolso das despesas pretéritas no valor de R$ 144.000,00. A tutela provisória de urgência foi deferida para determinar o custeio do tratamento prescrito em clínica situada na mesma região de residência dos requerentes. A ré interpôs agravo de instrumento, ao qual foi negado provimento. Citada, a ré apresentou contestação. Preliminarmente, arguiu a incompetência do foro e impugnou o valor da causa, postulando sua redução para R$ 15.000,00. Requereu o envio dos autos ao NAT-JUS. No mérito, sustentou a taxatividade mitigada do rol da ANS, a licitude da limitação contratual e atuarial, a ausência de cobertura para métodos e terapias fora do ambiente clínico ou sem comprovação de eficácia, a existência de rede credenciada apta, a validade das regras de reembolso nos limites da apólice e a ausência de comprovação do desembolso quanto ao pleito condenatório. Foi deferida a inclusão da genitora no polo ativo. Houve réplica. Instadas a especificar provas, as partes declinaram da produção de outras provas. A ré noticiou nos autos que os tratamentos vêm sendo realizados em clínica particular da qual a genitora dos menores figura como sócia administradora, apontando suposto conflito de interesses, o que foi rebatido pelos requerentes. O Ministério Público opinou pela parcial procedência dos pedidos. Reconhecida a competência do Foro Regional, os autos foram redistribuídos a esta 7ª Vara Cível de Santo Amaro. É o relato do necessário. Fundamento e decido. Primeiramente, rejeito a impugnação ao valor da causa. Isso porque o valor atribuído à causa reflete o proveito econômico imediato perquirido pela parte autora, correspondente à soma dos reembolsos pretéritos postulados (R$ 144.000,00), os quais possuem conteúdo patrimonial certo e determinado. A preliminar de incompetência territorial já restou superada com a redistribuição dos autos a este Foro Regional. Partes legítimas e bem representadas. Estão presentes as condições da ação e os pressupostos processuais positivos de existência e validade. Declaro o feito SANEADO. É incontroversa a existência da relação jurídica securitária entre as partes. A controvérsia central da demanda reside em apurar a efetiva necessidade de todas as terapias multidisciplinares prescritas aos coautores, a pertinência dos métodos indicados, a razoabilidade da expressiva carga horária semanal prescrita para cada uma das crianças e a adequação do local de atendimento. Ademais, a constatação de que os menores realizam o tratamento intensivo em clínica particular de propriedade de seus genitores é circunstância que recomenda especial prudência do Juízo, justificando a estrita verificação técnica e imparcial da real imprescindibilidade dos métodos e da extensão das terapias pleiteadas. De fato, os genitores dos menores são sócios do estabelecimento ASTERVIX CONSULTORIA LTDA., nome fantasia Família Atípica, inscrita no CNPJ nº 43.955.978/0001-10, localizada na Av. Portugal, 1362, Brooklin Paulista, CEP 04559-003, nesta Capital. Tal matéria demanda conhecimento técnico especializado, impondo-se a produção de prova pericial médica, que ora determino de ofício. Em casos semelhantes, assim tem-se procedido: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ANULAÇÃO DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer proposta em nome de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, para compelir a requerida a custear tratamento multidisciplinar, com carga horária de 41 horas semanais, a ser realizado em clínica indicada pela parte autora. A operadora alega, em preliminar, cerceamento de defesa, e, no mérito, questiona a obrigatoriedade contratual dos tratamentos pleiteados, a razoabilidade da carga horária, a taxatividade do rol da ANS, a possibilidade de reembolso nos limites contratuais e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa na condução do processo originário; (ii) estabelecer se é válida a imposição de custeio de tratamento com carga horária elevada sem a devida instrução probatória. III. RAZÕES DE DECIDIR A antecipação do julgamento, sem oportunizar às partes a produção de provas, configura cerceamento de defesa e viola os princípios do contraditório e da ampla defesa, tornando nula a sentença proferida. A operadora manifestou interesse na produção de prova pericial para apurar a efetiva necessidade e adequação da carga horária prescrita, o que justifica o retorno dos autos à instância de origem para regular instrução probatória. A carga horária semanal de 41 horas destinada ao tratamento de criança com TEA apresenta-se, em análise preliminar, incompatível com a rotina de desenvolvimento infantil, exigindo apuração técnica quanto à proporcionalidade e razoabilidade da prescrição. O Comunicado CG nº 02/2017 da Corregedoria Geral de Justiça do TJSP recomenda cautela em casos com características de litigância padronizada envolvendo médicos, clínicas e advogados, indicando a necessidade de perícia médica e de oitiva do profissional prescritor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A antecipação do julgamento sem oportunizar a produção de provas requeridas pelas partes constitui cerceamento de defesa e enseja a nulidade da sentença. A análise da razoabilidade de carga horária prescrita para tratamento multidisciplinar de pessoa com TEA exige instrução probatória, especialmente por meio de perícia médica e eventual oitiva do médico assistente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LIV e LV; CPC, arts. 9º, 10, 139, VI, e 1.026, §2º; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. (TJSP; Apelação Cível 1001608-06.2023.8.26.0456; Relator(a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 10/07/2025; Data de Publicação: 10/07/2025) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TEA. Autor portador de transtorno do espectro autista, com prescrição médica de terapias multidisciplinares. Sentença de parcial procedência, que afastou apenas a pretensão de danos morais. Inconformismo da ré. Preliminar de cerceamento de defesa. Acolhimento. Julgamento antecipado da lide que, na hipótese, caracterizou cerceamento de defesa. Controvérsia existente quanto à carga horária das terapias prescritas, que somam 40 horas semanais. Autor que conta com seis anos de idade. Carga horária aparentemente excessiva e potencialmente inviável ao caso concreto. Necessidade de prova técnica para avaliar a pertinência e a necessidade das horas indicadas. Medida que também atende ao melhor interesse do menor, permitindo uma avaliação técnica e detalhada de suas reais necessidades para um tratamento efetivo. Precedentes deste Tribunal. Sentença anulada, com determinação de retorno dos autos à Vara de Origem para realização da prova técnica, sendo mantida a tutela de urgência, até ulterior deliberação. RECURSO PROVIDO, PARA ANULAR A SENTENÇA (v. 48759). (TJSP; Apelação Cível 1001849-23.2024.8.26.0010; Relator(a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data da Decisão: 25/06/2025; Data de Publicação: 25/06/2025) Registre-se que as demais questões suscitadas pelas partes, inclusive quanto aos critérios e limites de reembolso contratual, constituem matéria de direito e serão oportunamente apreciadas por ocasião da prolação da sentença. Nomeio perito judicial o Dr. EDUARDO DE MORAES, que disporá de 60 (sessenta) dias para a entrega do laudo pericial após a realização dos exames. As partes poderão indicar assistentes técnicos e apresentar quesitos no prazo de 15 (quinze) dias (art. 465, § 1º, do CPC). Intime-se o perito nomeado para que, no prazo de 5 (cinco) dias, apresente proposta de honorários (art. 465, § 2º, do CPC). Após, intimem-se as partes para que se manifestem sobre a proposta apresentada no prazo comum de 5 (cinco) dias (art. 465, § 3º, do CPC). Tendo em vista que a prova pericial foi determinada de ofício pelo Juízo, os honorários periciais deverão ser rateados em igual proporção entre as partes, na forma do artigo 95, caput, do Código de Processo Civil. Após, nos termos do art. 474 do CPC, intime-se o perito nomeado para indicar dia, hora e local para o início da perícia. Com a juntada do laudo pericial aos autos, dê-se ciência às partes e, em seguida, ao Ministério Público. INDEFIRO a juntada de novos documentos pelas partes, salvo fato superveniente devidamente comprovado ou por solicitação expressa do perito, em observância ao princípio da concentração dos atos processuais. Dê-se ciência ao MP. Intime-se. - ADV: TATIANA VIOLA DE QUEIROZ (OAB 224364/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), TATIANA VIOLA DE QUEIROZ (OAB 224364/SP)