1179535-57.2023.8.26.0100

Processo 1179535-57.2023.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Haide Berger Coronato - Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão - Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, proposta por HAIDE BERGER CORONATO, em face de ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO. Narra a autora, pessoa idosa, que recebeu o diagnóstico (fls. 26) de acamada sem mobilidade para se locomover, paciente com escoliose do Adulto. CID: M41 sendo prescrito atenção a nível domiciliar (home care), com: 1) acompanhamento de fisioterapia; 2) remoção com ambulância para exames e consultas; 3) fraldas, pomadas para assadura, lenço umedecido; 4) produtos para acamados como colchão, cama hospitalar, protetor de colchão, protetor de calcanhar e 5) acompanhamento com cuidadora. Alega que ao requisitar o tratamento à requerida recebeu a negativa de que o plano de saúde réu não prevê cobertura de atendimento domiciliar (fls. 30/31). Alega que a negativa é abusiva e não pode prevalecer, invocando jurisprudência do STJ sobre a abusividade da cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Sustentou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e alega que sofreu danos morais indenizáveis. Pede pela justiça gratuita; liminar para que a requerida forneça o serviço de home care, com assistência de enfermagem, fisioterapeuta, cama hospitalar, insumos e fraldas, confirmando-se quando da resolução de mérito, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Trouxe aos autos os documentos de fls. 18/33. Benefícios da justiça gratuita e liminar parcialmente deferida em fls. 34/39 e 121. Devidamente citada, a requerida apresentou sua contestação em fls. 124/154. Em sede preliminar, requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita por se tratar de entidade beneficente e filantrópica sem fins lucrativos. No mérito, sustentou que o pedido médico não descreve o fornecimento de home care, mas tão somente acompanhamento com cuidador, que não está coberto pelo plano de saúde. Afirmou que a autora não demanda cuidados técnicos e que a necessidade se restringe a cuidador, conforme relatório de assistente social que teria consignado que a autora "não demanda cuidados técnicos" (fls. 129). Alegou que os insumos de higiene, materiais e mobílias de caráter particular (fraldas, pomadas, colchão, cama hospitalar, cadeira de rodas) não possuem cobertura contratual ou legal, não estando previstos no rol de procedimentos da ANS. Defendeu que o contrato exclui expressamente o atendimento domiciliar, conforme cláusula 8.6 do regulamento (fls. 187). Arguiu que a negativa se deu dentro dos limites legais e contratuais, configurando exercício regular de direito, não havendo que se falar em dano moral. Sustentou a aplicação subsidiária do CDC e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Pediu a total improcedência da demanda e a revogação da liminar. Trouxe aos autos os documentos de fls. 155/257. Notícia de descumprimento da liminar em fls. 258/261. A decisão de fls. 262 determinou que a parte autora instaurasse cumprimento provisório de decisão. Houve réplica em fls. 265/282. À especificação de provas em fls. 283/284. A parte requerida pede por perícia médica (fls. 287/288), ao passo em que a parte autora pede por pericia médica e prova oral (fls. 289/292). Foi proferida decisão saneadora (fls. 293/303), que organizou o processo, indeferiu a gratuidade postulada pela ré. Foi deferida a produção de prova pericial médica. O perito judicial apresentou o laudo pericial (fls. 384/392), com esclarecimentos em fls. 422/423. Foi proferida decisão homologando o laudo pericial e encerrando a instrução (fls. 434/439), convertendo os debates em memoriais. As partes apresentaram suas alegações finais em fls. 446/455 e 456/469. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Os pedidos são IMPROCEDENTES. Conforme consignado na decisão saneadora (fls. 293/303), aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, bem como a inversão do ônus da prova. Fixadas tais premissas, a vexata quaestio recai sobre a necessidade da autora em receber tratamento home care, em razão de sua condição de saúde acamada sem mobilidade para se locomover, paciente com escoliose do Adulto. CID: M41. Ocorre que a análise detida do acervo probatório, especialmente da prova pericial homologada por este Juízo, demonstra que o caso concreto não se enquadra na hipótese de internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar, pressuposto fático indispensável para compelir a ré ao custeio do home care. O Sr. Perito realizou exame físico presencial na autora em seu domicílio, em 11/10/2025. O laudo pericial foi claro e conclusivo nos seguintes pontos essenciais: a) A autora não estava em internação hospitalar no momento dos fatos e não apresenta indicação de internação hospitalar (quesito 1 da ré - fls. 391); b) A autora não necessita de medicação endovenosa, curativos complexos, suporte ventilatório ou qualquer procedimento técnico de enfermagem que exija profissional de nível técnico ou superior (fls. 389 e 391); c) A autora apresenta dependência moderada de cuidados de baixa complexidade, em especial higiene, conforto e segurança (fls. 389); d) Esses cuidados podem ser prestados com segurança por cuidador leigo (fls. 389); e) O perito confirmou que a autora não tem condições físicas de operar por si uma cama de ativação manual (resposta ao quesito 6 da ré), sendo cabível a cama motorizada; f) A autora tem dificuldade de locomoção confirmada (resposta ao quesito 10 da ré), sendo pertinente a entrega de materiais em domicílio fls. 392; g) Os materiais fornecidos são insumos de cuidados a pacientes acamados, e não medicamentos vitais (resposta ao quesito 7 da ré fls. 392); h) A filha da autora, técnica de enfermagem, tem capacitação profissional para prestar atendimento em nível técnico de enfermagem (resposta ao quesito 9 da ré - fls. 392); i) O perito indicou a necessidade de fisioterapia diária como atendimento domiciliar por profissional de nível superior (fls. 389), medida essencial para preservação funcional e prevenção de complicações. O laudo pericial demonstra que a autora não necessita de cuidados especiais, pois não esta em regime de internação domiciliar. Seu estado de saúde se limita a cuidados com cuidador. Nesse jaez, não restou comprovado nos autos a imprescindibilidade de especialista para cuidados da autora em período integral ou parcial, na medida em que essa não se encontra em regime de internação domiciliar. O perito explicitou a diferença conceitual entre os tipos de assistência domiciliar: o atendimento domiciliar consiste na prestação de procedimentos por profissional de saúde de nível técnico ou superior, com baixa densidade tecnológica, como alternativa ao atendimento ambulatorial; já a internação domiciliar é a modalidade realizada por equipe multiprofissional para pacientes com quadros clínicos crônicos e agravados, porém estáveis, que exijam cuidados que superam aqueles da atenção primária (fls. 386/387). No caso dos autos, o perito enquadrou a autora como paciente com moderada dependência de cuidados de baixa complexidade, sem necessidade de internação domiciliar. A assistência domiciliar de que a autora necessita é de menor complexidade, voltada a cuidados de higiene, conforto e segurança, que podem ser prestados por cuidador leigo, com suplementação por fisioterapia diária. Não se trata de internação domiciliar substitutiva, mas de assistência domiciliar de baixa complexidade, cuja cobertura não é obrigatória pelo plano de saúde, salvo previsão contratual ou negociação entre as partes. As impugnações da autora ao laudo não lograram êxito em desconstituir a força probatória da perícia. O assistente técnico da autora não esteve presente na vistoria domiciliar realizada no dia 11/10/2025, conforme registrado pelo perito (fls. 389). Seu parecer foi elaborado de forma remota, baseado em entrevista por videochamada e análise de fotografias (fls. 410), sem exame físico presencial direto na paciente. As conclusões do parecer, portanto, não reúnem a mesma segurança técnico-científica do laudo do perito judicial, que examinou a paciente pessoalmente sob as garantias do contraditório processual. Quanto à alegação de que o perito teria se fundamentado exclusivamente em escalas administrativas (NEAD e Katz), o próprio perito esclareceu que tais escalas funcionam como ferramentas de auxílio gerencial e foram ponderadas criticamente em conjunto com o exame clínico-físico presencial. A conclusão técnica não decorreu de mera aplicação mecânica de fórmulas administrativas, mas do exame físico e clínico direto, em que foram avaliados reflexos, força muscular, mobilidade e as reais necessidades diárias da autora, escolha metodológica legítima dentro da esfera de discricionariedade técnica do perito. Sobre a alegada omissão quanto ao risco cutâneo, o perito foi categórico ao descrever que a paciente se encontrava com a pele íntegra e boa perfusão periférica (fls. 385), indicou a necessidade de fisioterapia diária para preservação funcional e prevenção de complicações e constatou que a autora dispõe de suporte material adequado que evita o agravamento de riscos cutâneos. O risco cutâneo foi, portanto, devidamente considerado. Nesse contexto, o laudo pericial deve ser prestigiado como principal elemento de convicção técnica, em conformidade com a autonomia técnico-científica do perito nomeado pelo Juízo. A conclusão técnica que emerge do conjunto probatório é a de que a autora não necessita de internação domiciliar (home care), mas sim de cuidados assistenciais de baixa complexidade, que podem ser prestados por cuidador leigo. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao reconhecer a abusividade da exclusão contratual do home care, refere-se especificamente à internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, ou seja, àquela modalidade de atendimento em que o paciente, embora necessite de cuidados próprios de ambiente hospitalar, pode recebê-los em seu domicílio. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu distinção fundamental entre internação domiciliar (home care) e assistência ou tratamento domiciliar, condicionando a obrigatoriedade de cobertura da primeira à existência de indicação de internação hospitalar que possa ser substituída pelo atendimento em domicílio. Quanto a mera assistência domiciliar, não há obrigatoriedade para a cobertura: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA OU TRATAMENTO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. O acórdão recorrido reconheceu, todavia, comprovado o fato de que não se trata de internação domiciliar (home care) em substituição da internação hospitalar, mas de assistência domiciliar, modalidade de atendimento à saúde com definição distinta nas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as quais condicionam esse tipo de cobertura à previsão contratual ou à negociação entre as partes. 3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes exclui de forma expressa a assistência domiciliar, fica afastada a obrigatoriedade do custeio pela operadora do plano de saúde. 4. Recurso especial provido. (REsp n. 2.094.568/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026.) Conforme se depreende do laudo, inexiste o fato gerador do dever de cobertura de home care, qual seja, a necessidade de substituição da internação hospitalar por internação domiciliar. A autora não se encontrava internada em ambiente hospitalar, não possui indicação médica atual para internação hospitalar e não apresenta quadro clínico que demande monitoramento contínuo por equipe de enfermagem ou suporte técnico especializado típico de ambiente hospitalar. Portanto, não estando a autora em situação de internação hospitalar que devesse ser substituída pelo home care, e não havendo previsão contratual de cobertura de assistência domiciliar (o contrato expressamente exclui o atendimento domiciliar na cláusula 8.6, fls. 187), a pretensão de custeio integral de todos os insumos e da cuidadora como se internação domiciliar fosse encontra óbice na realidade fática demonstrada pela perícia. A transferência integral à operadora de saúde do ônus de custear cuidador para atividades da vida diária extrapola os limites da obrigação contratual e a regulação do setor de saúde suplementar. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura de eventos de natureza médico-assistencial, e não a prestação de serviços de caráter assistencial amplo ou de natureza social. Sobre os insumos (fraldas geriátricas, pomadas para assadura, lenços umedecidos, protetor de colchão e protetor de calcanhar), também inexiste obrigatoriedade de custeio, na medida em que a parte autora não se enquadra como internação domiciliar. O laudo pericial, contudo, foi expresso ao esclarecer que tais itens constituem insumos de cuidados pessoais de paciente acamado, não se tratando de medicamentos, despesas hospitalares ou procedimentos terapêuticos especializados. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o fornecimento de fraldas geriátricas e itens de higiene pessoal para uso domiciliar possui natureza assistencial ou higiênica, não configurando obrigação terapêutica imputável à operadora de saúde. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FRALDAS GERIÁTRICAS . PACIENTE IDOSA RESIDENTE EM CASA DE REPOUSO. INSUMO DE HIGIENE PESSOAL DE USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITES DA COBERTURA ASSISTENCIAL . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelação cível interposta por Mercedes Toti Antoniazzi contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer proposta em face de Hapvida Assistência Médica S/A, na qual se pleiteava o fornecimento contínuo de 160 fraldas geriátricas mensais. A sentença concluiu inexistir obrigação legal ou contratual da operadora de saúde de custear insumos de higiene pessoal fora do ambiente hospitalar, especialmente porque a autora reside em casa de repouso e não em regime de internação hospitalar ou home care, condenando-a ao pagamento de custas e honorários advocatícios, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade judiciária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a fornecer fraldas geriátricas prescritas por médico a beneficiária idosa residente em casa de repouso, diante da ausência de previsão contratual e de tratar-se de insumo utilizado fora do ambiente hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça . 4. As fraldas geriátricas, embora necessárias à higiene e dignidade da paciente idosa acometida por enfermidades crônicas, não se qualificam como medicamento, material cirúrgico ou insumo diretamente vinculado a procedimento médico-hospitalar coberto pelo plano de saúde. 5. O art . 10 da Lei nº 9.656/1998 admite a delimitação da cobertura assistencial pelos contratos de plano de saúde, permitindo a exclusão de tratamentos ou fornecimentos domiciliares não previstos contratualmente. 6. A residência da autora em casa de repouso não se equipara a regime de internação hospitalar ou assistência domiciliar (home care), circunstância que afasta a transferência à operadora de custos relacionados a itens de higiene pessoal . 7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconhece que o fornecimento de fraldas geriátricas para uso domiciliar possui natureza assistencial ou higiênica, não configurando obrigação terapêutica imputável à operadora de saúde. 8. A invocação dos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde não amplia automaticamente a cobertura contratual dos planos privados, cuja atuação se limita aos riscos assumidos contratualmente e à regulação do setor de saúde suplementar . 9. A imposição de custeio de insumos de uso cotidiano e domiciliar sem previsão contratual comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e transferiria à coletividade de beneficiários encargos que não integram a cobertura assistencial pactuada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 Planos de saúde não estão obrigados a fornecer fraldas geriátricas para uso domiciliar quando inexistente previsão contratual e ausente vínculo com procedimento médico-hospitalar coberto. 2. O fornecimento de fraldas geriátricas caracteriza obrigação de natureza assistencial ou higiênica, não configurando insumo terapêutico integrante da cobertura mínima dos planos de saúde . 3. A invocação do direito fundamental à saúde não autoriza a ampliação automática das coberturas contratualmente assumidas pelas operadoras de saúde suplementar. (TJ-SP - Apelação Cível: 10367160920248260506 Ribeirão Preto, Relator.: Swarai Cervone de Oliveira, Data de Julgamento: 01/04/2026, Núcleo 4.0-T . VI (DP1), Data de Publicação: 01/04/2026) Por fim, sobre a cama hospitalar elétrica, não há obrigatoriedade de custeio, na medida em que a autora não se encontra em regime de internação. No caso dos autos, a cama hospitalar, o colchão e os protetores pleiteados constituem equipamentos de conforto domiciliar, não se qualificando como órteses, próteses ou acessórios indispensáveis a ato cirúrgico ou a procedimento médico-hospitalar coberto. Sua aquisição é de responsabilidade da beneficiária e de sua família, como parte dos cuidados cotidianos dispensados a paciente acamado. E, por fim, sobre a fisioterapia que a parte autora necessita, trata-se de procedimento de atenção primária, não configurando internação domiciliar (home care) em sentido estrito. Não houve prova de que a parte ré negou a cobertura exclusivamente da fisioterapia. A fisioterapia domiciliar, quando prescrita por médico assistente e necessária à preservação funcional do paciente, pode ser objeto de cobertura pelo plano de saúde nos termos do contrato e da regulação da ANS. Contudo, a pretensão autoral abrange todo o conjunto de serviços e insumos próprios de home care, o que, como demonstrado, não encontra amparo técnico ou jurídico. Dessa forma, não houve prática de ato ilícito praticado pela ré, que apenas agiu em exercício regular do direito. O pedido indenizatório em danos morais, pressupõe a prática de ato ilícito, o que não ocorreu no caso em tela. Ademais, o Tema 1365 do STJ estabelece que: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Paradigma: REsp 2197574/SP A situação vivenciada pela autora, embora delicada em razão de sua condição de saúde, não decorre de conduta ilícita da operadora, mas sim da própria natureza de seu quadro clínico, que demanda cuidados cotidianos de responsabilidade familiar. De rigor, portanto, a improcedência dos pedidos. DISPOSITIVO Ante o exposto, nos termos do artigo 487 inciso I do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por HAIDE BERGER CORONATO, em face de ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO. Revogo a tutela de fls. 34/39. Em razão da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A exigibilidade de tais verbas resta suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida à autora (fls. 34). Preteridas as demais alegações, por incompatíveis com a linha adotada, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente ensejará a imposição da multa prevista no art. 1026, § 2º, CPC. Em caso de interposição de recurso de apelação (CPC, art. 1.012, § 1º, V), dar-se-á ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010, § 1º). Após, considerando que o juízo de admissibilidade será realizado pelo juízo ad quem, subam os presentes autos ao E. Tribunal de Justiça de São Paulo, com as nossas homenagens e cautelas de estilo. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa definitiva. Nada sendo requerido no prazo de trinta dias contados do trânsito em julgado, arquivem-se os autos, após as comunicações devidas, ficando consignado que eventual execução do título executivo judicial deverá seguir os moldes do CG 1789/2017, processado em apartado. P.R.I.C. - ADV: JOSE LUIZ TORO DA SILVA (OAB 76996/SP), ROSEMEIRE APARECIDA MOÇO VILELLA (OAB 79290/SP), VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA (OAB 181164/SP)