1172554-75.2024.8.26.0100

Procedimento Comum Cível Nº 1172554-75.2024.8.26.0100/SP AUTOR : CIA DA TERRA LTDA ADVOGADO(A) : VITOR ROMITO PELISSONI (OAB SP444329) ADVOGADO(A) : VINÍCIUS ROMITO PELISSONI (OAB SP377015) RÉU : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : HUGO METZGER PESSANHA HENRIQUES (OAB SP180315) ADVOGADO(A) : ALINE RIBEIRO BATISTA DAMASCENO (OAB SP400627) ADVOGADO(A) : FERNANDA ANATILDES FERRARI (OAB SP399583) SENTENÇA Vistos. Adoto o relatório da decisão do evento 28, DEC93, infratranscrito, acrescido do relatório dos atos processuais subsequentes: "Trata-se de ação revisional de reajuste contratual c/c repetição de indébito por CIA DA TERRA LTDA em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Alega a parte autora, em síntese, ter celebrado contrato plano de saúde coletivo empresarial oferecido pela parte ré, que apesar da denominação, tendo como segurados três indivíduos pertencentes à mesma família. Ocorre que a mensalidade sofreu aumentos abusivos decorrentes da alteração da faixa etária dos beneficiários e de reajustes anuais. Narra que não foi informada com clareza sobre a efetiva necessidade de aplicação de tais percentuais e não foi comprovado o real aumento do sinistro. Argumenta que a disparidade entre os percentuais aplicados pelas ré e os índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar evidencia abusividade. Incidência do Código de Defesa do Consumidor, invertendo-se o ônus probatório. Requer a procedência dos pedidos para reconhecer a abusividade dos reajustes anuais, excluindo os percentuais arbitrariamente aplicados pela ré e aplicando os percentuais corretos, que deverão ser apurados em sede de liquidação de sentença; bem com a restituição de todos os valores pagos indevidamente a partir de novembro de 2021 em razão dos reajustes abusivos, cujos montantes deverão ser apurados em sede de liquidação de sentença. Deu-se à causa o valor de R$ 63.237,87. Junta documentos (fls. 46/613). Citada (fl. 630), a ré apresentou contestação (fls. 631/668). Em prejudicial do mérito, defende a ocorrência de prescrição. No mérito, sustenta que os reajustes têm previsão contratual e são de prévio conhecimento da parte autora, não há ilegalidade. Além disso, o plano da autora é coletivo empresarial, sendo inaplicáveis os reajustes definidos pela ANS. Impugna a inversão do ônus probatório. Requer a improcedência dos pedidos. Subsidiariamente, pede a restituição simples de valores. Acosta documentos (fls. 669/1219). Instadas a manifestarem-se sobre produção de provas (fls. 1334 e 1346/1347), as partes requereram a produção de perícia atuarial (fls. 1337/1341 e 1350/1351).". A decisão do evento 28, DEC93: i) deu o feito por saneado; e ii) determinou a produção de prova pericial atuarial, a fim de aferir a ocorrência de ilegalidade ou abusividade quanto aos reajustes havidos desde o ano de 2021 ao contrato objeto dos presentes autos, facultando às partes a indicação de assistentes-técnicos e oferta de quesitos. Manifestação da parte ré (evento 32, PET96), apresentando quesitos (evento 32, DOC97), bem como indicando assistentes técnicos. Manifestação da parte autora (evento 34, PET99), apresentando quesitos e sem indicar assistente técnico. Laudo pericial (evento 59, LAUDO / 125), seguido de manifestações das partes (evento 64, PET130 e evento 65, PET131). A decisão do evento 75, DESPADEC1: i) homologou o laudo pericial; ii) deu por encerrada instrução probatória; e iii) intimou as partes para manifestarem em alegações finais. Alegações finais da parte autora (evento 88, PET1). Alegações finais da parte ré (evento 89, ALEGAÇÕES1). É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Melhor revendo, é necessário um esclarecimento quanto ao conteúdo da decisão saneadora do evento 28, DEC93, a fim de se evitar futura arguição de nulidade. Embora a decisão do evento 28, DEC93 tenha dado por saneado o feito, observo que não apreciou a questão prejudicial de mérito arguida em sede de contestação. Assim, tal questão prejudicial será apreciado nesta sentença. Em prejudicial de mérito, afasto as alegações trazidas pela parte ré. Quanto ao pedido de reconhecimento do prazo prescricional para a restituição de valores a maior, embora este seja de fato o caso, a própria parte autora limitou o pedido de restituição a dito prazo, donde não constituir esta defesa alegação de fato impeditivo do direito da parte autora. No entanto, necessário afastar a alegação de prescrição quanto à revisão da base de cálculo. Independentemente da data em que incidiram os reajustes, a cada cobrança mensal o vício do cálculo do valor se renova, de forma que o consumidor sempre pode questionar os reajustes que levaram à formação do valor cobrado. Sendo o objeto da presente os reajustes anuais aplicados a partir de novembro de 2021 e da majoração por mudança da faixa etária para 59 anos nos prêmios do beneficiário Orlando em dezembro de 2020 e da beneficiária Josefina em fevereiro de 2022, havendo cobranças de mensalidade durante todo o período, possível a discussão dos reajustes. No mais, o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, eis que encerrada a fase instrutória. De início, ressalvo que em observância ao art. 322, §2º, do Código de Processo Civil, interpretando-se a inicial de boa-fé, considero presente, além dos pedidos indicados no item "dos pedidos" (fls. 30/32 da petição inicial), o pedido de declaração do contrato firmado entre as partes como "falso coletivo". No mérito, é caso de procedência dos pedidos. Inicialmente, consigno que o contrato celebrado entre as partes configura relação sob a proteção do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento fixado pelo C. Superior Tribunal de Justiça para os contratos de plano de saúde coletivo empresarial com número inferior a trinta vidas. E, em se tratando de relação de consumo, a interpretação da convenção, por força de expresso mandamento normativo, deve tender à proteção do consumidor, ora parte autora. Aplicam-se, na espécie, as regras do inciso VIII do art. 6º do Código de Defesa do Consumidor. A inversão do ônus da prova, instrumento de facilitação da defesa dos direitos do consumidor, fica subordinada ao "critério do juiz, quando for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências" (artigo 6°, VIII). Restaram incontroversos nos autos que: i) a parte autora aderiu ao contrato de plano de saúde PME ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e/ou hospitalar fornecido pela parte ré (evento 11, DOC57); e ii) há previsão contratual para a aplicação do reajuste técnico (sinistralidade), financeiro (variação dos custos médico-hospitalares) e por faixa etária. A controvérsia cinge-se à: i) natureza do contrato firmado entre as partes, se coletivo empresarial ou "falso coletivo"; ii) existência ou não de abusividade nos reajustes aplicados; iii) se devem ser adotado os índices autorizados pela ANS para os contratos individuais/familiares para o mesmo período, caso constatada a sua abusividade; e iv) se é devida a restituição dos supostos valores pagos a maior pela parte autora. Segundo a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e do E. Tribunal de Justiça deste Estado, a partir da observância dos princípios da primazia da realidade e da substância do negócio jurídico, a expressão "falso coletivo" é utilizada para definir uma prática fraudulenta na qual o seguro ou plano de saúde é formalizado sob a roupagem jurídica coletiva, mas, na realidade, possui natureza fática, econômica e social de seguro ou plano de saúde individual ou familiar. Com efeito, para a configuração do chamado "falso coletivo" em seguro ou plano de saúde é necessária a presença dos seguintes requisitos, de forma cumulativa: i) a contratação deve ocorrer na modalidade coletiva, seja na forma empresarial ou por adesão; ii) possuir um número reduzido de beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar ou círculo restrito; iii) ausência de mutualidade real e iv) funcionar de maneira similar ao seguro ou plano de saúde individual e/ou familiar. A propósito, veja-se: "APELAÇÃO CÍVEL ? AÇÃO DECLARATÓRIA E INDENIZATÓRIA ? PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL ABRANGENDO POUCAS VIDAS DA MESMA FAMÍLIA ? FALSO COLETIVO ? ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE DE REAJUSTES ? SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA ? IRRESIGNAÇÃO DA REQUERIDA ? NÃO ACOLHIMENTO. Cerceamento de defesa inocorrente ? Perícia atuarial desnecessária ? Julgamento que visa apurar a hipótese de plano de saúde "falso coletivo" que demanda apenas a prova documental já carrada ao processo ? Plano coletivo empresarial com apenas três beneficiários da mesma família ? Contrato coletivo atípico ou "Falso Coletivo" ? Reajustes devem observar os índices autorizados pela ANS para planos individuais ? Precedentes deste E.TJSP e do C.STJ ? Sentença mantida ? Insucesso do recurso que implica na majoração dos honorários recursais ? CPC, art. 85, § 11 e Tema 1.059 do C.STJ. RECURSO DESPROVIDO". (TJSP; Apelação Cível 1056520-80.2025.8.26.0100; Relator(a): Olavo Sá; Órgão julgador: Núcleo 4.0-T. I (DP1); Data do julgamento: 03/03/2026; Data de publicação: 03/03/2026) (grifei); PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. ÍNDICES DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. I ? Caso em exame: Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação cominatória cumulada com repetição de indébito, afastando reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) aplicados em contrato formalmente coletivo empresarial, reconhecido como "falso coletivo", e determinando a aplicação dos índices da ANS para planos individuais/familiares, com restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. II ? Questão em discussão: Discute-se: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial atuarial; (ii) a natureza jurídica do contrato de plano de saúde com apenas três beneficiários do mesmo núcleo familiar; (iii) a validade dos reajustes por sinistralidade e VCMH; e (iv) o índice substitutivo aplicável e a restituição de valores. III ? Razões de decidir: Inexistência de cerceamento de defesa, ante o saneamento do feito e a dispensa expressa de produção de provas pelas partes, operando-se a preclusão. Contrato que, embora formalmente coletivo empresarial, beneficia número ínfimo de participantes pertencentes ao mesmo núcleo familiar, configurando "falso coletivo". Incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Abusividade de reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados sem comprovação técnica idônea e transparente, em violação ao dever de informação. Nulidade dos percentuais praticados, com substituição pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais/familiares. Restituição simples dos valores pagos a maior, limitada ao triênio anterior ao ajuizamento da ação, conforme Tema 610 do STJ. IV ? Dispositivo e tese: Recurso não provido. Tese: Contrato de plano de saúde coletivo empresarial com número ínfimo de beneficiários do mesmo grupo familiar configura "falso coletivo", sujeitando-se às regras dos planos individuais/familiares, sendo abusivos os reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados sem comprovação técnica idônea, devendo ser substituídos pelos índices da ANS, com restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1000186-64.2024.8.26.0228; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2026; Data de Registro: 29/05/2026) (grifei). No caso em apreço, restaram comprovados os requisitos acima elencados, eis que o plano de saúde fornecido pela parte ré, embora formalizado por meio de pessoa jurídica, possui como beneficiários integrantes da família de sócio da sociedade limitada estipulante, limitando-se a um grupo de três pessoas. Tais fatos constitutivos do direito da parte autora foram confirmados pela parte ré em sede de contestação e comprovados pela prova produzida nestes autos. Uma vez reconhecido que o contrato configura como falso coletivo, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e do E. Tribunal de Justiça deste Estado consolidou o entendimento de que, como medida voltada a reequilibrar a relação contratual estabelecida entre as partes e respeitar a própria natureza do contrato, quando os reajustes anuais foram aplicados em percentuais superiores aos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares, estes devem ser afastados e substituídos, por analogia, por aqueles percentuais de referência. Desse modo, considerando que a parte ré não trouxe aos autos justificativa plausível para os reajustes anuais aplicado no contrato sub judice, é o caso de substituí-los pelos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais/familiares desde novembro de 2021, devendo o consequente recálculo da mensalidade ser realizado em liquidação de sentença. Em relação aos reajustes por faixa etária aplicados ao contrato ora discutido, determinou-se a realização de prova pericial. Após análise documental e contábil, a i. perita concluiu que: "Sob a ótica técnico-atuarial, os reajustes por faixa etária, inclusive aquele aplicado na transição para os 59 anos, mostram-se compatíveis com a metodologia usual de precificação por risco, refletindo o aumento esperado da frequência de utilização e dos custos médico-hospitalares nas idades mais avançadas. A concentração de maior percentual nas últimas faixas etárias não configura, em si, desproporcionalidade técnica, pois decorre da progressão não linear do risco biométrico. A diluição uniforme entre todas as faixas, embora possível em termos aritméticos, não seria atuarialmente adequada, por gerar subsídios cruzados incompatíveis com o equilíbrio técnico do contrato. Todavia, não foi apresentada nos autos memória atuarial completa, tampouco demonstração detalhada da base de dados, das premissas técnicas e dos cálculos específicos que fundamentaram os percentuais aplicados, o que limita a verificação pericial quanto à exatidão matemática dos índices.". (fl. 63 do evento 59, LAUDO / 125). Ora, caberia à parte ré não somente a comprovação da existência de cláusula que prevê a aplicação do índice utilizado, mas também demonstrar de maneira fundamentada como esse índice foi obtido. No caso, é forçoso reconhecer que os reajustes foram aplicados sem que houvesse, por parte da ré, apresentação de qualquer prova dos critérios de aferição dos índices de reajuste por faixa etária, o que impossibilita a verificação de sua correção. Ou seja, não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento dos custos que justificasse a respectiva majoração. A ausência desta demonstração impede que o consumidor verifique se o reajuste aplicado obedece aos termos da avença o que constitui prática abusiva (art. 39, incisos V e XIII, CDC), violando o dever de informação (art. 6º, inciso III, CDC), colocando-o em desvantagem exagerada e, ainda lançando dúvidas sobre a boa-fé da conduta da operadora, em ofensa ao art. 4º, III, CDC e ao art. 422 do CC. Destarte, não tendo a ré comprovado o cálculo do percentual de reajuste, vislumbra-se a sua abusividade, eis que deixou de observar os princípios da transparência e da informação que devem nortear a relação contratual. De rigor, portanto, a revisão do percentual do reajuste por faixa etária aplicado ao plano de saúde em apreço, desde a data do aniversário de 59 (cinquenta e nove) anos dos beneficiários Orlando e Josefina, determinando-se a apuração do índice adequado a ser aplicado, em sede de liquidação de sentença, por meio de cálculo/perícia atuarial. Ainda, como consequência, é o caso de procedência do pedido de restituição de valores, a serem apurado em liquidação de sentença, desde novembro de 2021, em observância ao princípio da adstrição ou congruência, previsto no artigo 141 e 492, ambos do CPC. Para fins de correção dos valores, fixa-se os seguintes parâmetros: Até o dia 29 de agosto de 2024, a correção monetária será computada pela Tabela Prática do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, e os juros de mora, no montante de 1% ao mês, por força do disposto no artigo 406 do Código Civil. A partir de 30 de agosto de 2024, a correção monetária será computada pelo índice IPCA, e os juros de mora serão computados à taxa legal correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, § 1º, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024). Ante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para: i) declarar o contrato firmado entre as partes como "falso coletivo"; ii) reconhecer a abusividade dos reajustes anuais (variação do custo médico-hospitalar e sinistralidade) aplicados desde novembro de 2021, devendo incidir, em substituição, o índice de reajuste anual permitido pela ANS para planos individuais/familiares para, somente, o referido período, devendo o consequente recálculo da mensalidade a ser realizado em liquidação de sentença; iii) reconhecer a abusividade da majoração dos prêmios por mudança da faixa etária aos beneficiários completarem 59 (cinquenta e nove) anos aplicada ao contrato nos prêmios do beneficiário Orlando em dezembro de 2020 e nos prêmios da beneficiária Josefina em fevereiro de 2022, determinar a revisão do percentual do reajuste por faixa etária aplicado ao plano de saúde em apreço, desde a data dos ditos aniversários, determinando-se a apuração do índice adequado a ser aplicado, em sede de liquidação de sentença, por meio de cálculo/perícia atuarial; iv) condenar a parte ré a restituir, de forma simples, à parte autora os valores cobrados a maior, por conta da aplicação dos reajustes abusivos, desde novembro de 2021 até a data da efetivo cumprimento da presente sentença, o que inclui os valores pagos pela parte autora no decurso da presente demanda, corrigidos monetariamente nos termos supraindicados desde as datas dos respectivos desembolsos e acrescidos de juros de mora nos termos supraindicados a partir da citação, com valor a ser apurado em liquidação de sentença. Em consequência, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no disposto no artigo 85, § 2º, do CPC. Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010, §1º do CPC). Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, com nossas homenagens e cautelas de estilo. Com o advento da Lei nº 13.105/2015, o juízo de admissibilidade é efetuado pelo juízo ad quem, na forma do artigo 1.010, § 3º, a seguir transcrito: "Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade". Tendo em vista a expressa revogação do artigo 1.096 das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça (Provimento CG nº 17/2016), bem como a nova orientação trazida pelo Código de Processo Civil (artigo 1.010, § 3º) as Unidades Judiciais de 1º Grau estão dispensadas de efetuar o cálculo do preparo. Publique-se. Intimem-se.