1164189-32.2024.8.26.0100

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1164189-32.2024.8.26.0100 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Unimed Centro Paulista - Federação Intrafederativa das Cooperativas Médicas - Apelada: Juliana Caiero Matos - Magistrado(a) Hertha Helena de Oliveira - Deram provimento em parte ao recurso. V. U. - EMENTA: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. TEMA 1069 DO STJ. COBERTURA PARCIAL. PREVALÊNCIA DA PROVA PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS INDICADAS À AUTORA, INCLUINDO MASTOPEXIA COM PRÓTESES, CRUROPLASTIA, BRAQUIOPLASTIA, FLANCOPLASTIA, LIPOASPIRAÇÃO COMPLEMENTAR, NINFOPLASTIA E REVISÃO ABDOMINAL, ALÉM DE CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. A APELANTE SUSTENTA QUE PARTE DOS PROCEDIMENTOS POSSUI FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA, EM DESACORDO COM A PROVA PERICIAL PRODUZIDA, E REQUER A EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR QUAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICOS POSSUEM NATUREZA REPARADORA E DEVEM SER OBRIGATORIAMENTE CUSTEADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE; E (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIRA RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES SUBMETE-SE ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. O TEMA 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA FIRMOU ENTENDIMENTO DE QUE AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS OU FUNCIONAIS INDICADAS A PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA INTEGRAM O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE. A PROVA PERICIAL PRODUZIDA SOB O CRIVO DO CONTRADITÓRIO POSSUI MAIOR GRAU DE IMPARCIALIDADE E CONFIABILIDADE DO QUE OS RELATÓRIOS UNILATERAIS APRESENTADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. O LAUDO PERICIAL CONCLUI QUE APENAS A MASTOPEXIA SEM INCLUSÃO DE PRÓTESE E A CRUROPLASTIA SEM LIPOASPIRAÇÃO COMPLEMENTAR APRESENTAM NATUREZA REPARADORA E CONSTITUEM CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. OS DEMAIS PROCEDIMENTOS INDICADOS POSSUEM FINALIDADE ESTÉTICA OU DESTINAM-SE À MODIFICAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS CORPORAIS DA AUTORA EM CONTEXTO DE PESO CORPORAL SAUDÁVEL, NÃO SE CARACTERIZANDO COMO DESDOBRAMENTO NECESSÁRIO DO TRATAMENTO BARIÁTRICO. AS CIRURGIAS REPARADORAS DESTINADAS À REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE DECORRENTE DA PERDA SUBSTANCIAL DE PESO INTEGRAM O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E PELA SÚMULA 97 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO. A LEI Nº 14.454/2022 RECONHECE A NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS, AFASTANDO A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO COMO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. A NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL, EMBORA INDEVIDA EM PARTE, DECORRE DE CONTROVÉRSIA RELACIONADA À INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E À EXTENSÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL, CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. A AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE VIOLAÇÃO CONCRETA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE AFASTA A REPARAÇÃO MORAL, CARACTERIZANDO-SE A HIPÓTESE COMO MERO DISSABOR DECORRENTE DE CONTROVÉRSIA CONTRATUAL. O ACOLHIMENTO PARCIAL DAS PRETENSÕES DE AMBAS AS PARTES IMPÕE O RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, COM RATEIO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO:A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS RESTRINGE-SE AOS PROCEDIMENTOS DE NATUREZA REPARADORA OU FUNCIONAL QUE INTEGREM O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. A PROVA PERICIAL PRODUZIDA SOB CONTRADITÓRIO PREVALECE SOBRE RELATÓRIOS MÉDICOS UNILATERAIS PARA DEFINIÇÃO DA NECESSIDADE E DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. A MASTOPEXIA SEM INCLUSÃO DE PRÓTESE E A CRUROPLASTIA SEM LIPOASPIRAÇÃO COMPLEMENTAR POSSUEM CARÁTER REPARADOR E DEVEM SER CUSTEADAS PELA OPERADORA DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS DESTINADOS EXCLUSIVAMENTE À MODIFICAÇÃO ESTÉTICA DO CONTORNO CORPORAL NÃO INTEGRAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PLANOS DE SAÚDE. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CONTROVÉRSIA CONTRATUAL OU MÉDICA RAZOÁVEL NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, XXXII; CDC, ARTS. 47 E 51, IV; CPC, ARTS. 85, § 11, E 1.026, § 2º; LEI Nº 9.656/1998; LEI Nº 14.454/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, RESP Nº 1.870.834/SP E RESP Nº 1.872.321/SP (TEMA 1069), REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, J. 13.09.2023; TJSP, SÚMULA 97; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1025485-13.2022.8.26.0196, REL. DES. GIFFONI FERREIRA, J. 09.04.2024; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001066-29.2022.8.26.0292, REL. DES. JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS, J. 26.03.2024; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1002648-54.2019.8.26.0006, REL. DES. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES, J. 26.02.2024; STJ, RESP Nº 215.666, REL. MIN. CESAR ASFOR ROCHA. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 156,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Agnaldo Leonel (OAB: 166731/SP) - Fábio Pereira Leme (OAB: 177996/SP) - Columbano Feijo (OAB: 346653/SP) - 4º andar