1155197-82.2024.8.26.0100

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1155197-82.2024.8.26.0100 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Bradesco Saúde S/A - Apelado: Portal Construtora e Empreendimentos Ltda - Magistrado(a) Pastorelo Kfouri - Negaram provimento ao recurso. V. U. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA METODOLOGIA. ADOÇÃO SUBSIDIÁRIA DOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO DE VALORES. DESPROVIMENTO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA PARA AFASTAR REAJUSTES POR SINISTRALIDADE APLICADOS EM CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL, DETERMINAR A APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS E CONDENAR A OPERADORA À RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR NO TRIÊNIO ANTERIOR AO AJUIZAMENTO E NO CURSO DA AÇÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. DISCUTE-SE: (I) SE A OPERADORA DEMONSTROU, DE FORMA SUFICIENTE, A METODOLOGIA UTILIZADA NA APURAÇÃO DOS REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE E POR VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES NO CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL; E (II) SE, AUSENTE ESSA DEMONSTRAÇÃO, SÃO CABÍVEIS A SUBSTITUIÇÃO DOS REAJUSTES PELOS ÍNDICES DA ANS, A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS EM EXCESSO E A REALIZAÇÃO DE NOVA PERÍCIA.III. RAZÕES DE DECIDIR3. OS CONTRATOS COLETIVOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NÃO SE SUBMETEM, EM REGRA, AOS ÍNDICES DA ANS PREVISTOS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. A OPERADORA PERMANECE SUJEITA AO DEVER DE INFORMAÇÃO PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DEVE DEMONSTRAR OS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS NA FIXAÇÃO DOS PERCENTUAIS DE REAJUSTE.4. O LAUDO PERICIAL APONTOU A AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS ESSENCIAIS À VERIFICAÇÃO DA METODOLOGIA EMPREGADA, TAIS COMO NOTA TÉCNICA DO PRODUTO, MEMÓRIA DE CÁLCULO, BASES ANALÍTICAS, SÉRIES HISTÓRICAS DE SINISTRALIDADE E DEMONSTRATIVOS DE DESPESAS ASSISTENCIAIS, O QUE INVIABILIZOU O CONTROLE DE REGULARIDADE DOS ÍNDICES APLICADOS.5. RELATÓRIOS ELABORADOS POR EMPRESA DE AUDITORIA NÃO SUPREM A FALTA DE DOCUMENTAÇÃO TÉCNICA, POIS NÃO CONFIGURAM AUDITORIA ATUARIAL INDEPENDENTE NEM CERTIFICAM A ADEQUAÇÃO DOS REAJUSTES.6. A SENTENÇA NÃO AFASTOU AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE PREVEEM OS REAJUSTES, LIMITANDO-SE A DESCONSIDERAR OS PERCENTUAIS CUJA FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA NÃO FOI COMPROVADA.7. AUSENTE A DEMONSTRAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATUARIAIS, REVELA-SE ADEQUADA A ADOÇÃO SUBSIDIÁRIA DOS ÍNDICES DIVULGADOS PELA ANS, CONFORME ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL.8. A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR É DEVIDA NO PERÍODO RECONHECIDO PELA SENTENÇA, OBSERVADA A ORIENTAÇÃO FIRMADA PELO STJ NO TEMA Nº 610.9. INVIÁVEL A REALIZAÇÃO DE NOVA PERÍCIA, POIS A IMPOSSIBILIDADE DE CONCLUSÃO DECORREU DA AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS CUJA APRESENTAÇÃO INCUMBIA EXCLUSIVAMENTE À OPERADORA.IV. DISPOSITIVO E TESE10. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. TESE DE JULGAMENTO: “1. OS REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E POR VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES EM CONTRATOS COLETIVOS DE PLANO DE SAÚDE EXIGEM DEMONSTRAÇÃO CLARA E TÉCNICA DA METODOLOGIA EMPREGADA. 2. A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO AUTORIZA A ADOÇÃO SUBSIDIÁRIA DOS ÍNDICES DA ANS E A RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. 3. NÃO SE ADMITE NOVA PERÍCIA QUANDO A INVIABILIDADE DA PROVA DECORRE DA AUSÊNCIA DE DOCUMENTOS CUJA APRESENTAÇÃO INCUMBIA EXCLUSIVAMENTE À OPERADORA.”_____DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ART. 6º, III.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP Nº 1.924.147/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, J. 21.06.2021; STJ, TEMA Nº 610. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 212,70 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Alessandra Marques Martini (OAB: 270825/SP) - Renata Vilhena Silva (OAB: 147954/SP) - 4º andar