1100138-15.2024.8.26.0002

Processo 1100138-15.2024.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Jj Marketing e Eventos Ltda - Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos. JJ MARKETING E EVENTOS LTDA ajuizou ação em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A pretendendo: a) a declaração de equiparação do contrato coletivo empresarial aos planos individuais/familiares ("falso coletivo"), aplicando-se os índices de reajuste anual autorizados pela ANS desde o início da apólice e para os reajustes futuros; b) a condenação da ré à restituição simples dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição trienal; c) a intimação da ré para exibição de documentos contratuais e extratos pormenorizados. Afirma, em síntese, que a) contratou plano de saúde coletivo empresarial junto à ré tendo por objeto apenas duas vidas pertencentes ao mesmo núcleo familiar (mãe e filho); b) em razão da escassez de planos individuais no mercado, viu-se obrigada a aderir à modalidade coletiva empresarial por meio de seu CNPJ; c) a requerida vem aplicando reajustes anuais sucessivos por sinistralidade e variação de custos (VCMH) em patamares abusivos e muito superiores aos autorizados pela ANS para planos individuais; d) o contrato caracteriza verdadeiro "falso coletivo" ou coletivo atípico, devendo submeter-se ao teto de reajustes da agência reguladora; e) os reajustes foram impostos de forma unilateral, sem transparência, sem prévio envio de extrato pormenorizado e sem qualquer comprovação da necessidade atuarial das majorações efetuadas. A parte requerida apresentou contestação (fls. 62/76), arguindo, em resumo, que: a) o plano contratado é coletivo empresarial, regido pela Lei n. 9.656/1998, ao qual não se aplicam os limites de reajuste estipulados pela ANS para planos individuais; b) as cláusulas contratuais são claras e preveem a incidência de reajustes anuais para manutenção do equilíbrio econômico-financeiro; c) os percentuais praticados (7,66% em 08/2021, 19,90% em 08/2022, 23,40% em 08/2023 e 21,98% em 08/2024) foram informados e decorrem de cálculos atuariais e da sinistralidade observada no agrupamento de contratos; d) inexiste conduta ilícita, abusividade ou má-fé que autorize a repetição de indébito. Réplica a fls. 407/415. O processo foi saneado (fls. 419). Deferiu-se a produção de prova pericial (fls. 424). Laudo pericial a fls. 460/481, ao qual seguiram-se manifestações das partes (fls. 485/488 e 489/496) e apresentação de esclarecimentos periciais (fls. 501/504). Foram requisitados pelo juízo esclarecimentos periciais (fls. 512), os quais foram aprestados a fls. 516/518, seguindo-se manifestação das partes (fls. 522 e 527). Esse o relatório. Decido. Preliminares. Homologo o laudo pericial. Com efeito, o trabalho técnico, solidamente fundamentado, abordou as questões suscitadas pelas partes, elucidando-as adequadamente. Não havendo outras provas a serem produzidas, passo ao julgamento. Mérito. As partes firmaram contrato de plano de saúde coletivo empresarial tendo como beneficiárias duas pessoas integrantes do mesmo núcleo familiar (fl. 38). Controverte-se sobre: (i) se o contrato qualifica-se como falso coletivo, a atrair o regime jurídico dos contratos individuais e familiares quanto ao reajustamento anual, e, independentemente do regime jurídico, (ii) se os incrementos anuais estão lastreados em base atuarial idônea. Ausência de simulação ou abuso de forma. É certo que a assimetria de poder econômico existente entre as partes e a fragilidade da posição do estipulante e dos beneficiários em face da operadora, em contratos com essas características (em pequeno número e frequentemente integrantes de única família), têm sido consideradas no dimensionamento da intensidade da incidência dos filtros da boa-fé objetiva e da função social do contrato, na aferição da higidez jurídica dos atos praticados pela operadora no exercício de sua posição contratual. Nesse sentido, tem-se reconhecido, por exemplo, em algumas hipóteses, a invalidade de denúncias imotivadas levadas a efeito por operadoras, ainda que sem pronúncia da nulidade in abstracto da cláusula de denúncia imotivada. Dessa mais intensa intervenção judicial no contrato, mercê dos filtros da boa-fé e da finalidade social, não se conclui, todavia, pela nulidade pura e simples do contrato coletivo e, num segundo passo, pela substituição integral de seu regime jurídico pelo dos contratos individuais e familiares. Semelhante interpretação implicaria violação à liberdade econômica não apenas da operadora, mas das empresas de pequeno porte e dos respectivos titulares e familiares, os quais teriam obstado o acesso à contratação desses produtos. Importa considerar que a saúde suplementar é mercado de relevante interesse público e social sujeito a intensa regulação estatal, a qual é exercida por meio de autarquia dotada de independência técnica e orçamentária (ANS), cujos atos se revestem de presunção de legitimidade. Autarquia que, no exercício de seu poder regulamentar, admitiu expressamente e disciplinou a oferta de contratos coletivos a empresários individuais. Com efeito, a RN 557/22 dispôs sobre "a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde". E, ao fazê-lo, estabeleceu expressamente, em seu artigo 9º, que "o empresário individual poderá contratar plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial". Portanto, a agência reguladora, de posse de dados mercadológicos, técnicos e no exercício de suas atribuições legais, deliberou pela extensão desse produto aos empresários individuais. Não se identificando, na regulamentação que se vem de mencionar, violação a norma de ordem pública, conclui-se pela inconsistência da pretensão de substituição do regime jurídico dos contratos coletivos pelo dos contratos individuais, tal qual pretendido pela autora. Reajustes anuais de 2021 a 2024. Tratando-se de contrato coletivo empresarial, o reajustamento porsinistralidadenão é em si mesmo abusivo, desde que contratualmente previsto e que haja embasamento objetivo para sua aplicação (STJ: AgRg nos EDCLnos EDCL no agravo em REsp nº 269.274/GO 2012/0251857-5; REsp nº1.297.956/RJ 2011/0195213-0; TJSP: Apelação nº0033189-13.2010.8.26.0068, Apelação nº 1009731-43.2013.8.26.0100), o mesmo se podendo afirmar quanto ao reajustamento calcado na variação dos custos médicos e hospitalares ou, ainda, em fórmula que congrega as duas variações de custos e de sinistralidades. Os reajustes não ficam, em tese, ao alvedrio da seguradora, devendo ser calculados de acordo com dados contábeis e mercadológicos bem demonstrados e passíveis de verificação, obrigada a operadora a guardar os documentos que respaldam os reajustes aplicados(art. 18 da RN 171/2008 da ANS e art. 9º da RN 30/2012). A RN 389/2015 dispõe, a propósito, em seu artigo 14, que a operadora deverá disponibilizar à pessoa jurídica "contratante de plano coletivo empresarial ou por adesão (...) um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo doreajusteconforme cláusula contratual ou estabelecido em negociação". Tal extrato, conforme explicita o art. 15 do mesmo ato normativo, deve contemplar, ao menos: "I- o critério técnico adotado para oreajustee a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo; II a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual dereajustee o período de observação". Ademais, cuida-se de contrato com menos de 30 vidas, agrupado nos termos da RN 525/2022, da ANS, para fins de distribuição do risco em mais volumoso grupo de beneficiários. Nessa conjuntura, sendo a operadora a detentora de todas as informações e a responsável pelo cálculo do reajustamento anual, pesava-lhe, evidentemente, o ônus de bem demonstrar o cálculo realizado e os critérios adotados. Ônus do qual não se desincumbiu, todavia, no âmbito deste processo. Com efeito, a prova técnica revelou que a requerida descumpriu o dever de apresentar base de dados fidedigna e desconsolidada, indispensável para a validação atuarial dos reajustes em questão. Houve omissão na apresentação do relatório de sinistralidade de 2021 e apresentação de relatórios "extremamente consolidados" referentes aos anos de 2022, 2023 e 2024 (fl. 463), inviabilizando a checagem da consistência dos dados do agrupamento. Ademais, embora intimada reiteradamente a fornecer os relatórios de sinistralidade desglosados por apólice e por mês (fls. 432 e 435), a requerida permaneceu inerte (fls. 463 e 472). Instado a se manifestar sobre as impugnações da ré, o perito judicial esclareceu que, ao confrontar os dados fornecidos pela operadora com o sítio oficial e o Painel de Reajustes da ANS, constatou discrepância severa e injustificada nos quantitativos de vidas: enquanto a ré reportou um total de 842.897 beneficiários no seu relatório de sinistralidade, a base pública oficial da ANS registrava 686.472 beneficiários para o mesmo agrupamento no período (fl. 502). O expert apresentou conclusão consignando que: "A ausência dessas informações implica que os reajustes anuais não possuem fundamentação atuarial, tornando-os aleatórios e, por conseguinte, abusivos" (fl. 503). A ausência de demonstração atuarial transparente e idônea das receitas e despesas que justificariam os reajustes anuais aplicados (7,66% em 08/2021, 19,90% em 08/2022, 23,40% em 08/2023 e 21,98% em 08/2024) caracteriza afronta aos artigos 6º, III, e 51, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor, bem como descumprimento dos deveres de informação e transparência previstos nas Resoluções Normativas n. 509/2022 e 565/2022 da ANS. Impõe-se o expurgo desses reajustamentos com a sua substituição pelos índices editados pela ANS, no mesmo período, para os planos individuais e familiares. Afastados os reajustes implementados em agosto/2021, agosto/2022, agosto/2023 e agosto/2024, e substituídos por aqueles ditados pela ANS, a autora faz jus à restituição simples dos valores pagos a maior, respeitada a prescrição trienal (Código Civil, art. 206, § 3º, IV). Os valores a serem restituídos e o recálculo do valor atual da mensalidade serão apurados na fase de cumprimento de sentença. Conclusão Ante o exposto, extinguindo a fase de conhecimento com resolução do mérito (CPC, art. 487, I), JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: (i) declarar a abusividade dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH aplicados pela ré nos anos de 2021, 2022, 2023 e 2024 no contrato objeto dos autos; (ii) determinar a substituição de referidos índices pelos percentuais anuais de reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares nos mesmos períodos; (iii) condenar a ré a recalcular a mensalidade atual e adequar as cobranças vindouras, no prazo de 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado desta sentença ou de sua intimação em execução provisória; e (vi) condenar a ré a restituir à autora, de forma simples, os valores pagos a maior a partir de 18/11/2021, com correção monetária do desembolso e juros legais a partir da citação. O índice da correção monetária será o IPCA ou o que vier a substituí-lo. Os juros de mora corresponderão à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária. Pela sucumbência , condeno a parte ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação estampada no item "iv" (CPC, art. 85, §2º). Oportunamente, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, observando a Secretaria, previamente, o disposto no art. 1.098 e §§ da NSCGJ. P.R.I.C. São Paulo, 21 de julho de 2026. - ADV: PATRICIA DELBOSQUE MAJOR (OAB 250175/SP), RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB 345596/SP)