1091732-65.2025.8.26.0100

Processo 1091732-65.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - I.B.G. - - S.B.G. e outro - P.S.S.S.S. - Vistos em saneador. I. B. G., menor impúbere, representado por seus genitores, e o genitor L, por si, ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face de Porto Seguro Seguro Saúde S/A. Alega a parte autora ser beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial com início de vigência em 12/11/2021 e ter sido diagnosticada com transtorno do espectro autista, em quadro de nível 2 a 3 de suporte, criança não verbal, com atraso significativo de linguagem e dependência de suporte individualizado para as atividades de vida diária, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar composto por dez horas semanais de psicoterapia por análise do comportamento aplicada, cinco sessões semanais de terapia fonoaudiológica, três sessões semanais de terapia ocupacional, duas sessões semanais de fisioterapia e acompanhamento nutricional mensal. Narra que a operadora não lhe forneceu rede referenciada apta a prestar integralmente o tratamento, que as indicações recebidas não contemplam todas as especialidades e são distantes de sua residência, o que inviabiliza terapias diárias diante da rotina escolar e da limitação do transporte social de que dispõe, e que, por isso, custeia o tratamento em prestador particular, com gasto mensal em torno de R$ 3.456,00 e desembolso acumulado de R$ 93.471,13, sem obter reembolso integral. Sustenta a parte autora a natureza consumerista da relação, o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao atendimento multiprofissional integral, a prevalência da indicação médica, a vedação de limitação do número de sessões, o direito à prestação de serviço próximo ao domicílio e o dever de reembolso integral quando ausente prestador habilitado na rede referenciada, além de postular a inversão do encargo probatório. Requer a parte autora, em tutela de urgência, o imediato atendimento por profissionais referenciados no município em que reside ou, na falta destes, o custeio integral dos atendimentos realizados de forma particular. No mérito, requer a parte autora a confirmação da tutela e a condenação da requerida a fornecer o tratamento integral, contínuo e devido na localidade do autor por meio de seus prestadores referenciados, ou, na falta de profissionais referenciados, ao reembolso integral do valor gasto na rede particular, e ainda ao pagamento de indenização por danos materiais no montante de R$ 94.596,07, respeitados o período de vigência do plano e o desconto dos valores já reembolsados. Requer, ainda, também a gratuidade da justiça, a prioridade de tramitação, a intervenção do órgão ministerial, a produção de toda prova admitida em direito, honorários advocatícios e intimações exclusivamente em nome de seus patronos, e manifestando desinteresse na autocomposição. Atribuiu-se à causa o valor de R$ 96.927,13. Às fls. 170/172, manifestou-se o DD. Ministério Público, opinando pelo reconhecimento da incorreção do valor da causa, com adoção do critério da somatória de doze mensalidades do plano acrescida da indenização pretendida, pela regularização da representação processual, pela inclusão no polo ativo do genitor apontado como responsável pelos pagamentos e pela juntada de documento de identidade do autor. Às fls. 174/177, deferiu-se a gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação, acolheu-se o critério ministerial de fixação do valor da causa, determinando-se a juntada de comprovantes de mensalidade e a atribuição de novo valor sob pena de fixação de ofício, e determinou-se a emenda da inicial para apresentação de procuração com firma reconhecida e poderes específicos. Às fls. 182/191, a parte autora emendou a inicial, juntou procuração com firma reconhecida assinada por ambos os genitores e declaração de hipossuficiência, requereu a inclusão do genitor no polo ativo e atribuiu à causa o valor de R$ 101.425,57. Às fls. 195/199, manifestou-se o DD. Ministério Público pelo deferimento parcial da tutela, consignando estarem comprovados o vínculo contratual, o diagnóstico e a prescrição médica, que as terapias devem ser fornecidas conforme a recomendação médica e sem limitação de sessões, que o relatório médico não menciona necessidade de prestador próximo à residência e que incumbe à requerida comprovar a aptidão técnica da rede referenciada e a respectiva disponibilização ao consumidor, requerendo a indicação de prestadores aptos com disponibilidade compatível com a prescrição. Às fls. 201/204, recebeu-se a emenda, anotou-se a regularização da representação processual, incluiu-se o genitor no polo ativo, anotou-se o novo valor da causa e deferiu-se parcialmente a tutela de urgência, postergando-se a análise da conveniência da audiência de conciliação e determinando-se a citação. Às fls. 210/214, a parte autora comprovou o protocolo do ofício junto à requerida em 31/07/2025. Às fls. 215/216, a requerida requereu a habilitação de seus patronos. Às fls. 225/252, a requerida contestou. Impugnou o valor da causa, sustentando que o montante atribuído se relaciona a reembolso de despesas remontadas a 2021, que o autor se trata com o mesmo prestador particular desde a adesão ao contrato, por livre escolha, recebendo reembolso nos limites contratuais, e que o valor não está comprovado, por apresentar notas fiscais desacompanhadas de comprovantes de desembolso e demonstrativo genérico, requerendo a retificação para o valor anual das prestações vincendas. Arguiu a prescrição ânua da pretensão do segurado contra o segurador, sustentando ciência do reembolso parcial desde a adesão e inércia por quase quatro anos, e, subsidiariamente, a limitação da pretensão às despesas posteriores a 16/04/2025 ou, sucessivamente, ao ano anterior ao ajuizamento. No mérito, negou a recusa de cobertura. Afirmou dispor de rede referenciada apta, inclusive pelo método prescrito. Sustentou que o autor não demonstrou diligência junto aos prestadores indicados, que os documentos apresentados para desmerecer a rede são mensagens genéricas de aplicativo, que o relatório médico não alude a distância, que a norma regulamentar admite atendimento em municípios limítrofes e que é inviável manter prestadores multidisciplinares próximos à residência de cada segurado, sustentando ainda a predeterminação dos riscos, a limitação do reembolso aos preços e tabelas contratados e a exigência de prévio desembolso, por não ter a nota fiscal aptidão para comprovar quitação. Requereu prova documental por expedição de ofício às clínicas referenciadas e prova pericial médica para apurar a adequação do tratamento e da carga horária, e postulou a revogação da tutela e a improcedência. Às fls. 311/318, a parte autora replicou. Sustentou não haver notícia de recurso contra a liminar nem menção a ela na contestação, esclareceu que a adequação do valor da causa foi realizada na emenda. Sustentou que, em relação de trato sucessivo e não negado o fundo de direito, pode o contratante a qualquer tempo requerer a revisão de cláusula que considere abusiva. Aduziu não ter logrado encontrar prestador referenciado que forneça o tratamento integral, que em momento algum se recusou a utilizar a rede, que a requerida não comprovou a existência de rede apta nem se pronunciou sobre a determinação de analisar o credenciamento dos profissionais que já atendem o autor, que o reembolso por ausência de rede apta não se confunde com o reembolso nos limites contratuais, que a obrigatoriedade de cobertura pelos métodos prescritos decorre da lei e que não se questiona o credenciamento em outras localidades, mas a viabilidade do tratamento, postulando o oferecimento em estabelecimento situado em até dez quilômetros da residência, e sustentando que os reembolsos parciais já vêm ocorrendo conforme os extratos juntados pela própria requerida e que as notas fiscais são documentos idôneos. Requereu a rejeição da contestação e a intimação da requerida para esclarecimentos quanto ao não cumprimento da liminar. À fl. 319, determinou-se que as partes especificassem as provas que pretendiam produzir, justificando relevância e pertinência, e dissessem sobre interesse em audiência de conciliação, sob pena de preclusão, ficando as demais questões suscitadas para apreciação no saneamento ou na sentença. Às fls. 323/333, a requerida especificou provas. Reiterou a impugnação ao valor da causa e a prescrição, requereu a apreciação das preliminares, informou, além dos prestadores anteriormente indicados, outras quatro opções de clínicas, sustentou ter indicado o total de dez prestadores referenciados, reiterou a exigência de prévio desembolso, requereu o saneamento e a organização do processo, requereu prova pericial médica para apurar a adequação do tratamento e da carga horária, requereu, caso necessário, a expedição de ofício às clínicas referenciadas para confirmarem a possibilidade de atendimento e a existência de profissionais habilitados, e informou não possuir interesse na designação de audiência de conciliação. Às fls. 334/338, a parte autora especificou provas. Sustentou o descumprimento da ordem judicial e requereu a certificação do decurso do prazo, requereu a juntada de conversas para reforçar a prova documental da ausência de rede apta, informou que recebeu contato de um dos prestadores indicados, com agendamento de visita, e que no dia seguinte o prestador informou não dispor de fisioterapia nem de acompanhamento nutricional, com sessões de quarenta e cinco minutos, e que aquele estabelecimento está a cerca de quarenta e cinco minutos de sua residência por automóvel, aduzindo que após esse contato não houve indicação de outras clínicas. Às fls. 339/345, a requerida informou que o tratamento foi iniciado e vem sendo realizado pelo menor em prestador referenciado, juntando guias de autorização de terapia com análise do comportamento aplicada, e sustentou a inexistência de descumprimento da liminar. À fl. 352, manifestou-se o DD. Ministério Público, nada opondo às provas requeridas, consignando que sobre eventual descumprimento da medida liminar cabe à parte interessada instaurar incidente específico, e declarando aguardar a realização da instrução. À fl. 354, determinou-se que eventual pedido de cumprimento provisório da decisão interlocutória fosse veiculado em incidente próprio e que, após, tornassem os autos conclusos para saneamento. À fl. 364, certificou-se o decurso do prazo. É o relatório. DECIDO. Quanto à impugnação ao valor da causa, deduzida a fls. 227/229 e reiterada a fl. 324, rejeito-a. Pretende a requerida que o valor corresponda apenas ao valor anual das prestações vincendas, excluindo do cálculo o pedido de restituição. O objeto da demanda, porém, é composto. De um lado, pede-se o custeio do tratamento multidisciplinar por prazo indeterminado, obrigação de trato sucessivo cujas prestações vencerão ao longo do tempo. De outro, pede-se a restituição de R$ 94.596,07 já desembolsados, que são prestações vencidas da mesma obrigação. Pedidas prestações vencidas e vincendas, consideram-se o valor de umas e de outras, na forma do artigo 292, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil, valendo as vincendas por uma prestação anual, porque a obrigação é por tempo indeterminado, como dispõe o parágrafo 2º do mesmo artigo. O dispositivo invocado pela requerida é, assim, o que afasta a sua pretensão. Rejeitada a impugnação, verifico de ofício que o valor anotado a fl. 201 também não corresponde ao critério legal, por duas razões. A primeira é aritmética. A emenda de fl. 183 somou doze mensalidades do plano ao valor anteriormente atribuído, de R$ 96.927,13, que já continha embutida a parcela de R$ 3.456,00 correspondente à média mensal do tratamento, justamente a parcela que o novo critério substituiu pela prestação anual, do que resultou dupla contagem. A segunda razão é de base de cálculo, e nesse ponto reconsidero o critério fixado a fls. 175/176. O parâmetro das doze mensalidades do plano é subsidiário e pressupõe que o custo do tratamento seja indeterminável, premissa que estes autos não confirmam. O valor das terapias está documentado nas oitenta e uma notas fiscais de fls. 57/139, que somam R$ 98.937,00 e conferem com o demonstrativo de fls. 55/56, e a média mensal de R$ 3.456,00 é compatível com os lançamentos de fl. 56. Sendo determinável o custo, a prestação cujo valor anual se toma é a exigida da operadora, que é o custeio do tratamento, e não a contraprestação paga pelo beneficiário, que permanecerá devida qualquer que seja o desfecho da lide e não traduz o proveito econômico perseguido. A prestação mensal é, portanto, a de R$ 3.456,00, cuja soma anual é de R$ 41.472,00. Acrescida do pedido de restituição de R$ 94.596,07, resulta o valor de R$ 136.068,07. Retifico, de ofício, o valor da causa para esse montante, na forma do artigo 292, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil. Anote-se e retifique-se no sistema. Beneficiária a parte autora da gratuidade da justiça, não há complementação de custas a recolher. Quanto à prejudicial de prescrição, arguida a fls. 229/233 e reiterada a fls. 325/326, deixo de apreciá-la, porque se confunde com o mérito e com ele será decidida. Não há outras questões processuais pendentes. As partes são legítimas. Encontram-se regularmente representadas. Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação. Não ocorre nenhuma das hipóteses de julgamento conforme o estado do processo, previstas nos artigos 354 a 356 do Código de Processo Civil. Declaro o feito saneado, e passo à delimitação das questões de fato e das provas a serem produzidas, na forma do artigo 357 do Código de Processo Civil. Observo que não há controvérsia sobre a condição de beneficiário do autor desde 12 de novembro de 2021, sobre o diagnóstico de transtorno do espectro autista de nível 2 a 3 de suporte, sobre a existência da prescrição médica de fls. 33/35, sobre a realização do tratamento na Clínica LUMI mediante reembolsos parciais e sobre a indicação de clínicas credenciadas pela requerida em 16 de abril e em 2 de junho de 2025. Fixo como pontos controvertidos: a) a existência, na rede credenciada da requerida para o plano contratado em favor do autor, de prestador apto a executar integralmente o tratamento prescrito, com todas as especialidades e na carga horária indicada, em um mesmo estabelecimento, desde a adesão ao contrato até a presente data; b) a adequação da carga horária semanal prescrita ao quadro clínico atual do autor e à sua jornada escolar; c) a necessidade clínica de que o tratamento se realize em estabelecimento próximo à residência do autor e a repercussão do deslocamento diário na sua viabilidade; d) o montante efetivamente desembolsado pelo autor com o tratamento realizado em clínica particular e o montante já reembolsado pela requerida; e) a extensão e a forma do dever de custeio na hipótese de inexistência de prestador credenciado apto, se por pagamento direto à prestadora ou por reembolso, e se integral ou nos limites contratuais, bem como o critério de distância exigível. Quanto à distribuição do ônus da prova, consigno que, tratando-se de relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, e diante da prescrição médica apresentada, incumbe à requerida comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, sem prejuízo da incidência do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Recai sobre a requerida, em especial, a demonstração da aptidão técnica e operacional da rede credenciada, não bastando a indicação genérica de prestadores. Permanece com o autor o ônus de comprovar o efetivo desembolso das quantias cujo reembolso postula, por se tratar de fato constitutivo do pedido de indenização por danos materiais. Defiro a produção de prova pericial médica, requerida pela requerida às fls. 250/251. Nomeio perito judicial o Dr. João Ferreira de Castilho, que cumprirá o encargo escrupulosamente, independentemente de termo de compromisso. Via digitalmente assinada desta decisão servirá como ofício de comunicação ao perito. As partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias, poderão indicar assistentes técnicos, informando telefone e endereço eletrônico para contato do respectivo assistente, e formular quesitos. A parte que formular quesito cuja resposta implique trabalho excessivamente oneroso deverá responsabilizar-se pelos honorários correspondentes, sob pena de indeferimento. Após a apresentação dos quesitos, intime-se o perito para que, em 5 dias, manifeste concordância com a nomeação e apresente proposta de honorários. Havendo escusa, retornem os autos conclusos para nova nomeação. Havendo concordância, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 5 dias, querendo, manifestem-se sobre a proposta. Havendo oposição ao valor, intime-se o perito para pronunciar-se em 5 dias, tornando os autos conclusos para arbitramento. Não havendo oposição, homologo desde logo o valor proposto. Os honorários periciais serão adiantados pela requerida, que requereu a prova, nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil, sem prejuízo de posterior redistribuição ao final. Feito o depósito, comunique-se o perito por correio eletrônico para o início dos trabalhos. O laudo pericial deverá ser entregue em cartório no prazo de 30 dias, contados da comunicação. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestem-se sobre o resultado e apresentem eventuais pareceres técnicos. Fiquem as partes cientes de que os contatos profissionais, o currículo e a documentação do perito se encontram em prontuário disponível no portal do Tribunal de Justiça, canal auxiliares da justiça. O Ilmo. Perito deverá solicitar os documentos que entender pertinentes para apuração, os quais deverão ser apresentados pelas partes, sob pena de preclusão. Defiro, ainda, a produção de prova documental complementar. Determino que a requerida apresente, no prazo de 15 (quinze) dias, em relação a cada prestador que indicar, a comprovação do credenciamento efetivo para o plano contratado em favor do autor, a documentação da estrutura do estabelecimento e da qualificação dos profissionais nas especialidades prescritas, a demonstração de disponibilidade de agenda compatível com a carga horária do relatório médico de fls. 33/35 e da possibilidade de início imediato do tratamento, bem como o histórico integral das autorizações concedidas e das solicitações de reembolso formuladas pela parte autora. A juntada observará o disposto nos artigos 396 e seguintes do Código de Processo Civil, e a documentação será disponibilizada ao perito. A ausência de comprovação concreta poderá ser valorada em desfavor da requerida, nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil. No mesmo prazo, e acolhendo o requerimento formulado pela parte autora à fl. 11, ainda não apreciado, determino que a requerida apresente os extratos integrais de reembolso relativos ao autor, discriminados por evento, data de solicitação, valor apresentado, valor reembolsado e motivo de eventual glosa, abrangendo todo o período de vigência do seguro, sem prejuízo do relatório já juntado às fls. 288/307. Intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, junte aos autos os comprovantes do efetivo pagamento das notas fiscais de fls. 57/139, discriminados por documento, bem como relatório médico atualizado, a fim de subsidiar a análise técnica. Indefiro, por ora, a expedição de ofício às clínicas credenciadas, requerida pela requerida à fl. 333, por prejudicada diante da exibição documental acima determinada, que recai sobre acervo em poder da própria requerida. A providência poderá ser reapreciada caso a documentação apresentada se mostre insuficiente. Dê-se ciência ao DD. Ministério Público. Por fim, considerando a proximidade da migração dos processos do sistema SAJ/PG5 para o EPROC, e levando-se em conta a necessidade de cadastro prévio dos advogados no novo sistema, a fim de regular andamento dos processos, solicita-se, gentilmente, aos Ilustres advogados atuantes no presente feito que promovam seu cadastro junto ao sistema EPROC, fato que minimizará eventuais erros no sistema. Solicita-se que os patronos de ambas as partes observem a correta nomeação das petições protocoladas, de acordo com as classes existentes no sistema SAJ, uma vez que esta medida contribui para o andamento processual. As petições não devem ser protocolizadas apenas sob as rubricas de petição intermediária ou petições diversas, e sim de acordo com a classificação específica (ex: pedido de homologação de acordo; contestação; manifestação sobre a contestação, etc), nos moldes da Resolução 551/2011 do TJSP. Int. - ADV: VINICIUS PEREIRA GOMES (OAB 337005/SP), BIANCA VIANA PEREIRA (OAB 491452/SP), MARCUS FREDERICO BOTELHO FERNANDES (OAB 119851/SP), BIANCA VIANA PEREIRA (OAB 491452/SP), VINICIUS PEREIRA GOMES (OAB 337005/SP), VINICIUS PEREIRA GOMES (OAB 337005/SP), ALINE RAHAL NARDIELLO (OAB 385635/SP), BIANCA VIANA PEREIRA (OAB 491452/SP)