1074393-64.2023.8.26.0100

Processo 1074393-64.2023.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - JC Machado Serviços de Limpeza - Sul América Serviços de Saúde S/A - Vistos JC MACHADO SERVIÇOS DE LIMPEZA ajuizou AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, ambas qualificadas nos autos. Sustenta, em suma, que contratou plano de saúde coletivo empresarial para grupo familiar composto por quatro pessoas (fls. 31/32) e que os reajustes anuais de 2022 e 2023 foram aplicados sem demonstração atuarial dos custos e da sinistralidade. Aduz que o número reduzido de beneficiários revela contrato coletivo atípico, com características de plano familiar. Requereu o afastamento dos reajustes técnicos e financeiros de 2022 e 2023 e daqueles supervenientes sem justificativa idônea, sua substituição pelos índices fixados pela ANS para os contratos individuais e familiares, a adequação dos boletos, a restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal, e a proibição da rescisão unilateral imotivada do contrato. A tutela de urgência foi indeferida (fls. 192), decisão mantida em sede de Agravo de Instrumento (Processo nº 2169456-11.2023.8.26.0000 - fls. 1112/1117). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 197/219). Sustentou a natureza coletiva empresarial do contrato, a inaplicabilidade dos índices dos planos individuais e a legitimidade do Percentual de Reajuste Único - PRU, composto pela variação dos custos médico-hospitalares e pela sinistralidade do agrupamento dos contratos com até vinte e nove beneficiários. Alegou que a base de dados abrange informações volumosas e sensíveis de terceiros. Requereu a admissão de prova emprestada produzida no Processo nº 1031894-75.2017.8.26.0100 e a improcedência. Houve réplica (fls. 632/646). A autora impugnou a suficiência da documentação e a pertinência da prova emprestada, reiterando a ausência de memória de cálculo contemporânea aos reajustes discutidos e o caráter coletivo atípico do ajuste. Intimadas a especificar provas (fls. 627), a ré afirmou não pretender produzir outras provas (fls. 630/631). A autora requereu a apresentação dos documentos comprobatórios dos índices (fls. 647/651). Por decisão de fls. 652, determinou-se à ré a exibição da documentação ou a justificação da impossibilidade. A ré apresentou manifestação e documentos (fls. 655/1107), impugnados pela autora (fls. 1127/1136). Após nova manifestação da ré (fls. 1146/1155), a instrução foi encerrada e as partes apresentaram memoriais (fls. 1159/1166 e 1167/1170). Sobreveio sentença de procedência (fls. 1171/1174). Interposta apelação pela ré (fls. 1185/1200) e apresentadas contrarrazões (fls. 1209/1224), a 8ª Câmara de Direito Privado anulou de ofício a sentença, reputando imprescindível a produção de prova pericial para verificar o aumento da sinistralidade e a correção dos reajustes de 2022 e 2023, atribuindo à ré, detentora das informações necessárias, o correspondente ônus probatório (fls. 1240/1244). Os embargos de declaração da autora foram rejeitados (fls. 1269/1271). Com o retorno dos autos, foi nomeado o perito Emídio Seixas Dourado (fls. 1275). As partes indicaram assistentes e formularam quesitos (fls. 1278/1298). Os honorários periciais foram reduzidos para R$ 6.000,00 no Agravo de Instrumento nº 2004081-84.2025.8.26.0000 (fls. 1348/1354). O laudo atuarial foi juntado às fls. 1375/1405. O perito consignou que não foram disponibilizadas memória de cálculo reproduzível, base atuarial auditável, relatórios específicos de sinistralidade e extratos pormenorizados suficientes para validar os reajustes de 2022 e 2023. Assinalou que os relatórios juntados apresentavam limitações metodológicas, referiam-se, em parte, a períodos diversos da vigência do contrato e não permitiam rastrear a formação dos percentuais. Embora tenha observado que os índices não destoavam de forma manifesta da média de mercado dos contratos coletivos de pequeno porte, afirmou não ser possível atestar sua conformidade técnica e contratual. Apresentou simulação com os índices da ANS e submeteu ao Juízo a definição do parâmetro jurídico aplicável. A ré impugnou o laudo, apresentou parecer de assistente técnico e requereu nova análise mediante acesso do perito aos seus sistemas, por diligência presencial ou remota (fls. 1415/1507). A autora requereu o acolhimento das conclusões periciais (fls. 1508/1523). O perito prestou esclarecimentos (fls. 1528/1531), informou não ter obtido retorno aos contatos realizados, afirmou que as memórias posteriormente apresentadas não correspondiam aos reajustes discutidos e ratificou o laudo. A ré reiterou o pedido de perícia em suas dependências (fls. 1535/1537), ao passo que a autora se opôs à reabertura da instrução (fls. 1538/1547). Instado especificamente sobre a imprescindibilidade da diligência nas dependências da ré (fls. 1571), o perito relatou experiência anterior de visita técnica sem posterior apresentação dos documentos solicitados, considerou não haver perspectiva de resultado útil em nova diligência e ratificou integralmente o laudo e os esclarecimentos (fls. 1583/1587). A autora requereu a homologação da prova e a procedência integral (fls. 1591/1593). A ré reiterou sua manifestação anterior (fls. 1600). Encerrada a instrução (fls. 1601), as partes apresentaram alegações finais (fls. 1604/1613 e 1834/1841). Convertido o julgamento em diligência para ciência dos documentos de fls. 1614/1833 (fls. 1842), a autora manifestou-se, sustentando que os elementos já haviam sido apresentados e impugnados, referiam-se a períodos ou processos distintos e não supriam as lacunas indicadas pelo perito (fls. 1845/1846). Relatei. Decido. Cuida-se de ação cominatória e indenizatória envolvendo contrato de plano de saúde coletivo empresarial que contempla quatro beneficiários integrantes do mesmo núcleo familiar. Discute-se a validade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH aplicados em 2022 e 2023, o parâmetro substitutivo, a restituição dos valores pagos a maior e a possibilidade de rescisão unilateral imotivada. Não há cerceamento de defesa no indeferimento da nova diligência pericial nas dependências da ré ou por acesso remoto aos seus sistemas. A determinação contida no acórdão foi integralmente observada, com a nomeação de perito habilitado em ciências atuariais e contabilidade, apresentação de quesitos, indicação de assistentes técnicos, elaboração do laudo, oferecimento de parecer divergente e prestação sucessiva de esclarecimentos. Instado especificamente acerca da imprescindibilidade da medida adicional, o perito concluiu não haver perspectiva de resultado útil, relatando experiência anterior de visita à sede da operadora sem posterior fornecimento dos elementos técnicos solicitados. A ré, sobre quem recaía o ônus de demonstrar a regularidade dos reajustes, teve sucessivas oportunidades de apresentar memória de cálculo, extratos pormenorizados e dados agregados ou anonimizados, inclusive sob confidencialidade, sem que disponibilizasse base auditável contemporânea aos reajustes discutidos. A diligência no ambiente controlado pela própria operadora, desacompanhada da incorporação aos autos dos elementos examinados ou de mecanismo que assegurasse sua rastreabilidade e o contraditório, não supriria as deficiências identificadas. Mostrando-se suficiente a instrução para verificar que a ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, o indeferimento da providência adicional não configura cerceamento de defesa, nos termos dos arts. 370, 371 e 479 do Código de Processo Civil. A relação jurídica submete-se ao Código de Defesa do Consumidor. A contratação formal por pessoa jurídica não afasta sua incidência, pois o serviço se destina à proteção da saúde de apenas quatro beneficiários do mesmo grupo familiar, sendo manifesta a vulnerabilidade técnica e informacional da estipulante. Aplica-se a Súmula nº 608 do STJ, não se tratando de plano de autogestão. O certificado qualifica o produto como coletivo empresarial. Contudo, a reduzida população de quatro vidas do mesmo núcleo familiar aproxima o ajuste dos planos individuais e familiares e afasta a efetiva capacidade de negociação própria dos contratos coletivos típicos. Trata-se de contrato coletivo atípico, usualmente denominado falso coletivo. A qualificação formal não autoriza a fixação unilateral de percentuais sem informação adequada e demonstração do fato gerador. É certo que os contratos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários se submetem ao agrupamento obrigatório para cálculo de percentual único. Também são legítimos, em tese, os reajustes decorrentes da variação dos custos médico-hospitalares e da sinistralidade, desde que previstos claramente, observadas as normas regulatórias e demonstrados os dados concretos que conduziram ao percentual. A validade abstrata da modalidade não dispensa a comprovação de sua correta incidência. Nos termos dos arts. 6º, III e VIII, 39, V e X, 46 e 51, IV e X, do CDC, e do art. 16, XI, da Lei nº 9.656/98, incumbe à fornecedora prestar informação clara e demonstrar a justa causa da majoração. A regulamentação setorial exige extrato pormenorizado contendo critério técnico, parâmetros, variáveis, memória de cálculo e período de observação. O ônus da prova recai sobre a ré. Além de possuir inequívoca aptidão para produzi-la, o acórdão que anulou a sentença consignou que as informações indispensáveis à prova do aumento da sinistralidade estavam sob domínio da operadora. A reabertura da instrução destinou-se justamente à verificação técnica, sem afastar o dever da ré de fornecer os elementos necessários. A prova técnica não validou os percentuais cobrados. O perito constatou ausência de memória de cálculo reproduzível, de segregação entre os componentes técnico e financeiro e de relatórios completos sobre despesas assistenciais e receitas do agrupamento. Identificou divergência entre a sinistralidade-meta contratual e a utilizada nos relatórios, bem como insuficiência dos extratos. Os documentos de KPMG e Deloitte não permitiram assegurar a integridade das bases e, em parte, eram anteriores à vigência do contrato ou estranhos aos períodos controvertidos. O registro pericial de que não havia abusividade manifesta em comparação com a média do mercado não comprova a regularidade dos reajustes concretos. A média é dado agregado e não demonstra a correta formação do agrupamento, a apuração das receitas e despesas segundo a cláusula contratual ou a derivação do percentual cobrado da fórmula pertinente. A nota técnica e a autorização de comercialização do produto também não comprovam, isoladamente, os reajustes anuais impugnados. A prova emprestada do processo nº 1031894-75.2017.8.26.0100 não supre as lacunas. Embora admissível em tese pelo art. 372 do Código de Processo Civil, examinou contrato e períodos diversos. Seu valor é meramente informativo quanto à metodologia anteriormente utilizada, sem aptidão para demonstrar a sinistralidade, os custos e a formação dos índices de 2022 e 2023. O mesmo se aplica aos laudos de outros processos. A LGPD e o sigilo médico tampouco justificam a ausência da prova. Os dados sensíveis poderiam ser protegidos por anonimização, agregação, restrição de acesso e confidencialidade. A legislação admite o tratamento necessário ao exercício regular de direitos em processo judicial. Não se exigia identificação clínica, mas informações tecnicamente auditáveis sobre receitas, despesas, exposição e metodologia. Dessa forma, embora os reajustes por sinistralidade e VCMH não sejam abusivos em si mesmos, a ré não demonstrou a regularidade dos percentuais concretamente aplicados. A ausência de extrato pormenorizado, memória de cálculo e base atuarial verificável impede reconhecer tanto o aumento da sinistralidade invocado como fundamento da cobrança quanto a correção do índice de VCMH utilizado. A majoração, nessas circunstâncias, viola os deveres de informação, transparência e boa-fé objetiva e caracteriza elevação do preço sem justa causa comprovada. A conclusão relativa ao reajuste por sinistralidade encontra respaldo no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 2.108.270/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23.4.2024, DJe 26.4.2024, segundo o qual essa modalidade de reajuste somente pode ser aplicada quando demonstrado, mediante extrato pormenorizado, o incremento da proporção entre as despesas assistenciais e as receitas do plano. Se a operadora, instada em juízo, deixa de apresentar os elementos necessários à comprovação desse incremento, a cobrança mostra-se indevida, por ausência de demonstração de seu pressuposto, sob pena de enriquecimento sem causa. No caso concreto, apesar das sucessivas oportunidades concedidas, inclusive após a anulação da sentença para produção da prova pericial, a ré não disponibilizou memória de cálculo nem base atuarial auditável que permitissem validar os percentuais aplicados em 2022 e 2023, circunstância expressamente constatada pelo perito judicial. Reconhecida a irregularidade, mostra-se adequada a substituição dos percentuais impugnados pelos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares nos respectivos períodos. A solução decorre da natureza coletiva atípica do ajuste e da necessidade de adoção de parâmetro objetivo e verificável diante da ausência de comprovação dos índices aplicados. O mesmo critério alcança os reajustes anuais supervenientes no curso do processo que não tenham sido acompanhados de extrato pormenorizado e justificativa técnico-atuarial idônea, sem impedir a aplicação de futuros reajustes próprios da modalidade coletiva, desde que regularmente demonstrados. A restituição simples dos valores pagos a maior é consequência do recálculo, sob pena de enriquecimento sem causa. Aplica-se à pretensão restitutória o prazo prescricional trienal previsto no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, conforme a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema nº 610. O montante será apurado em liquidação de sentença, inclusive quanto aos pagamentos realizados no curso da demanda, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação, observados os critérios legais vigentes em cada período. Por fim, o contrato cobre apenas quatro vidas do mesmo núcleo familiar e apresenta vulnerabilidade equivalente à contratação individual. Embora o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 seja dirigido aos contratos individuais e familiares, a reduzida quantidade de beneficiários e o escasso poder de negociação da empresa estipulante impedem, no caso concreto, a rescisão unilateral imotivada pela operadora. Eventual suspensão, não renovação ou rescisão do ajuste deverá fundar-se em motivo idôneo, devidamente informado e comprovado, assegurada, ainda, a continuidade da assistência aos beneficiários submetidos a internação ou tratamento médico indispensável à própria sobrevivência ou à preservação da incolumidade física, até a respectiva alta, nos termos da legislação aplicável. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE COM MENOS DE TRINTA USUÁRIOS. NÃO RENOVAÇÃO. NECESSIDADE DE MOTIVO IDÔNEO. AGRUPAMENTO DE CONTRATOS. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÕES ANS Nº 195/2009 E Nº 309/2012. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 1. O artigo 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. Precedentes das Turmas da Segunda Seção do STJ. 2. A regulamentação dos planos coletivos empresariais (Lei nº 9.656/98, art. 16, VII) distingue aqueles com menos de trinta usuários, cujas bases atuariais se assemelham às dos planos individuais e familiares, impondo sejam agrupados com a finalidade de diluição do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste a ser aplicado em cada um deles (Resoluções ANS nº 195/2009 e nº 309/2012). 3. Nesses tipos de contrato, em vista da vulnerabilidade da empresa estipulante, dotada de escasso poder de barganha, não se admite a simples rescisão unilateral pela operadora de plano de saúde, havendo necessidade de motivação idônea. Precedente da Terceira Turma (REsp nº 1.553.013/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 20.3.2018). 4. Para a caracterização do dissídio jurisprudencial, é necessária a demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre os acórdãos confrontados. 5. Recurso especial parcialmente conhecido, ao qual se nega provimento. (REsp nº 1.776.047/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 23.4.2019, DJe 25.4.2019). Todos os demais argumentos ventilados pelas partes são incapazes, sequer em tese, de infirmar a conclusão aqui adotada, nos termos do art. 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil. Do exposto, JULGO PROCEDENTE a ação, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) reconhecer a abusividade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH aplicados ao contrato da autora em 2022 e 2023, bem como dos reajustes anuais supervenientes no curso do processo que não tenham sido acompanhados de extrato pormenorizado e justificativa técnico-atuarial idônea, determinando sua substituição pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares nos respectivos períodos; b) determinar que a ré recalcule as mensalidades e emita os boletos futuros segundo o critério acima estabelecido, facultada a aplicação, sobre a base mensal recalculada, de futuros reajustes próprios da modalidade coletiva, desde que precedidos de informação adequada, extrato pormenorizado e demonstração técnico-atuarial idônea; c) condenar a ré à restituição simples dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal, inclusive quanto aos desembolsos realizados no curso da demanda, a serem apurados em liquidação, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação, observados os critérios legais vigentes em cada período; d) determinar que a ré se abstenha de promover a rescisão, a não renovação ou a suspensão unilateral imotivada do contrato, admitindo-se sua extinção apenas por motivo idôneo, devidamente informado e comprovado, observadas as garantias legais de continuidade da assistência aos beneficiários em internação ou tratamento médico indispensável à sobrevivência ou à preservação da incolumidade física, até a respectiva alta. As custas, despesas processuais e os honorários periciais ficam definitivamente a cargo da ré. Condeno-a, ainda, ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.I. - ADV: RENATA VILHENA SILVA (OAB 147954/SP), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP)