1072280-50.2024.8.26.0053

Processo 1072280-50.2024.8.26.0053 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - D.M.C. - C.A.S.P. e outros - II - REGULARIZAÇÃO DA AUTUAÇÃO E INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO A petição inicial identifica D. M. de C. como titular do direito material, representado por seu genitor, ao passo que o registro processual indica apenas o representante legal como autor. Assim, já determinei verbalmente que fosse retificado o registro processual. Mantenha-se a tramitação prioritária e a gratuidade já deferida. A intervenção do Ministério Público é obrigatória, diante da incapacidade civil do autor, nos termos do art. 178, II, do Código de Processo Civil. III - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA A preliminar suscitada pela Cruz Azul não comporta acolhimento. A legitimidade é aferida à luz das afirmações da petição inicial. A parte autora atribui à Cruz Azul participação direta na prestação, autorização e organização da rede assistencial e pretende provimento que poderá exigir conduta operacional da entidade. Além disso, o art. 30 da Lei Estadual nº 452/1974 estabelece que a assistência médico-hospitalar aos beneficiários será prestada conforme ajustes celebrados com a Cruz Azul de São Paulo, observada a legislação vigente. A eventual definição de quem deverá suportar financeiramente os procedimentos ou de quais obrigações incumbem a cada demandada integra o mérito, não afastando a pertinência subjetiva da entidade que operacionaliza a assistência. A existência de vínculo administrativo entre as corrés, em lugar de excluir a Cruz Azul, evidencia, neste estágio, sua relação com a prestação controvertida. Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva. Não há outras nulidades, irregularidades ou questões processuais pendentes que impeçam o prosseguimento. IV - FATOS INCONTROVERSOS Consideram-se incontroversos, para fins de organização do processo: o autor é menor de idade; foi diagnosticado com transtorno do espectro autista; é beneficiário do regime de assistência médico-hospitalar da CBPM; seu genitor é policial militar contribuinte; existe ajuste entre a CBPM e a Cruz Azul para prestação dos serviços aos beneficiários; foi apresentado relatório médico datado de 14 de junho de 2024, contendo prescrição das terapias descritas na inicial; houve recusa administrativa fundada na Portaria CBPM nº 4/1/2020; foi deferida tutela provisória, mantida em agravo de instrumento. A manutenção da tutela em sede recursal reconheceu a suficiência provisória dos documentos e o perigo de dano, mas não tornou incontroversas, para julgamento definitivo, a atual carga horária, a duração ou a necessidade individualizada de todas as modalidades prescritas. V - QUESTÕES DE FATO CONTROVERTIDAS Nos termos do art. 357, II, do Código de Processo Civil, delimito como questões fáticas sujeitas à atividade probatória: qual é o quadro clínico e funcional atual do autor; quais terapias permanecem individualmente necessárias para tratamento e reabilitação; quais são os objetivos clínicos de cada modalidade prescrita; qual a carga horária semanal razoável e necessária de cada terapia; se há indicação atual e individualizada de acompanhamento nutricional, psicomotricidade e musicoterapia; se essas atividades, no modo concreto como prescritas, possuem finalidade terapêutica ligada à saúde ou finalidade predominantemente educacional; se a adoção da técnica ABA em todas as especialidades é clinicamente indicada no caso concreto; se existem alternativas terapêuticas equivalentes e adequadas às necessidades individuais do autor; quais os riscos de interrupção, redução ou atraso do tratamento; qual deve ser a periodicidade de reavaliação do plano terapêutico; se existem na rede disponibilizada pelas rés profissionais efetivamente habilitados, com agenda disponível e em distância razoável do domicílio; como vem sendo cumprida a tutela e qual foi a evolução clínica desde o início das terapias; quais são os critérios objetivos e valores correspondentes à coparticipação pretendida pelas rés. VI - QUESTÕES DE DIREITO RELEVANTES Nos termos do art. 357, IV, do CPC, ficam delimitadas as seguintes questões jurídicas: incidência, ou não, da Lei nº 9.656/1998 e das normas da ANS sobre o regime de assistência mantido pela CBPM e operacionalizado pela Cruz Azul; incidência subsidiária, ou não, do Código de Defesa do Consumidor; compatibilidade das exclusões da Portaria CBPM nº 4/1/2020 com a Lei Estadual nº 452/1974, a legislação federal de proteção à pessoa com TEA, a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS; alcance da autonomia do médico assistente na escolha do método e da técnica terapêutica; necessidade, ou não, de comprovação de superioridade do método ABA para fins de cobertura; obrigatoriedade de cobertura de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, psicomotricidade e musicoterapia; possibilidade de limitação quantitativa ou temporal das sessões; extensão do direito à prestação próxima do domicílio e consequências da inexistência ou indisponibilidade de rede credenciada; responsabilidade jurídica e operacional de cada ré; validade da coparticipação de 40%, sua base legal e seus limites; possibilidade de cobertura por reembolso integral caso não exista rede apta e disponível; admissibilidade e limites de provimento destinado a abranger futuras alterações do plano terapêutico; critérios para atualização periódica das prescrições e manutenção da cobertura. VII - DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Incumbe à parte autora, nos termos do art. 373, I, do CPC, demonstrar: - a condição de beneficiário; - o diagnóstico; - a prescrição médica; - a negativa administrativa; - a necessidade atual e individualizada das terapias; - os riscos decorrentes da ausência ou interrupção do tratamento; e - eventual inadequação concreta de alternativa efetivamente oferecida. Incumbe às rés, conforme o art. 373, II, do CPC, demonstrar: - o conteúdo integral e a vigência dos regulamentos, portarias e ajustes que invocam; - os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito alegado; - a existência de prestadores credenciados, habilitados e disponíveis; - a aptidão técnica das alternativas que afirmem oferecer; - a distância, agenda e capacidade de atendimento da rede; - a atribuição operacional e financeira de cada demandada; e - o suporte normativo, o cálculo e os limites da coparticipação pretendida. Com fundamento no art. 373, § 1º, do CPC, atribuo às rés o ônus de demonstrar os fatos referentes à composição da rede, disponibilidade de agenda, fluxos de autorização, relações internas de custeio e critérios de coparticipação, por se tratarem de informações sob seu domínio e de obtenção excessivamente difícil pela parte autora. Não há fundamento, neste momento, para inversão genérica e irrestrita de todo o ônus probatório. VIII - PROVA DOCUMENTAL COMPLEMENTAR No prazo de trinta dias, deverá a parte autora apresentar, na medida de sua disponibilidade: relatório atualizado do médico assistente, indicando diagnóstico, quadro funcional, comorbidades, terapias atuais, objetivos, frequência, duração estimada e periodicidade de revisão; plano terapêutico atualizado; relatórios de evolução emitidos pelos profissionais que atualmente acompanham o autor; comprovantes de frequência e informação sobre eventuais interrupções; endereço residencial atualizado; informação sobre as clínicas e profissionais que vêm executando a tutela. No prazo subsequente de quinze dias, deverão as rés apresentar: cópia integral e atualizada dos ajustes, planos de trabalho e portarias aplicáveis; relação nominal dos prestadores aptos a executar cada modalidade prescrita; endereço, distância aproximada da residência do autor, qualificação profissional e métodos oferecidos; informação documentada sobre disponibilidade de vagas e prazo de início; fluxo administrativo para autorização; critérios, base normativa e memória de cálculo da coparticipação de 40%; relatório de cumprimento da tutela, com identificação dos serviços autorizados, prestados, recusados ou interrompidos. A juntada de documento superveniente permanecerá admitida nas hipóteses do art. 435 do CPC, observado o contraditório. IX - PROVAS ORAIS E DILIGÊNCIAS REQUERIDAS Indefiro o depoimento pessoal do representante legal do autor. A controvérsia não diz respeito à percepção subjetiva do representante, mas à necessidade clínica, à cobertura jurídica e à organização da rede. Os fatos pessoais relevantes podem ser documentados e examinados pelo perito. Indefiro a prova testemunhal genericamente postulada. Testemunhas não substituem perícia médica, e não foram individualizados fatos históricos controvertidos que dependam de percepção testemunhal. Indefiro, igualmente, a avaliação domiciliar por CAPS, NASF ou equipe municipal. Esses serviços integram a rede pública assistencial, não exercem função de auxiliares periciais do juízo e não devem ser instados a elaborar prova destinada a resolver controvérsia entre beneficiário e regime de assistência suplementar. Indefiro a elaboração de nova nota geral pelo NATJUS. As notas técnicas são elementos consultivos relevantes, mas não substituem avaliação pericial individualizada. Poderão ser consideradas pelo perito, juntamente com os protocolos clínicos e a literatura científica. X - PROVA PERICIAL A prescrição médica constitui elemento probatório qualificado e não pode ser afastada por simples discordância administrativa. Entretanto, a definitividade da decisão exige exame atualizado, especialmente porque: - a prescrição principal foi emitida em 2024; - o autor se encontra em fase de desenvolvimento; - as próprias partes reconhecem a natureza dinâmica do tratamento; - há impugnação específica quanto a modalidades e cargas horárias; e - foi requerida cobertura por tempo indeterminado e para futuras alterações. A perícia não terá por objeto substituir a autonomia médica nem definir cobertura jurídica. Destinar-se-á exclusivamente a esclarecer o quadro atual e as necessidades individualizadas do autor. Determino, portanto, a realização de perícia médico-funcional, preferencialmente pelo IMESC, por profissional com especialização em neuropediatria ou psiquiatria da infância e adolescência e experiência comprovada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista. Caso o profissional nomeado considere indispensável avaliação complementar em área diversa, deverá justificar previamente a necessidade, vedada a delegação informal do encargo. Intimem-se as partes para, no prazo comum de quinze dias: - indicar assistentes técnicos; e - apresentar quesitos complementares. Decorrido esse prazo, ao Ministério Público. O laudo deverá ser apresentado no prazo de quarenta dias contados da realização do exame, salvo justificativa aceita pelo juízo. XI - QUESITOS DO JUÍZO O perito deverá responder, de forma clara, individualizada e fundamentada: Qual o diagnóstico atual do autor, suas comorbidades e seu perfil funcional, cognitivo, comunicacional, sensorial, motor e comportamental? O diagnóstico de transtorno do espectro autista permanece confirmado? Qual o nível atual de suporte, se tecnicamente possível aferi-lo? Quais tratamentos o autor vem realizando, com que frequência e desde quando? Há elementos objetivos de evolução, estabilização, regressão ou agravamento desde a emissão do relatório de junho de 2024? O plano terapêutico de 2024 permanece integralmente atual ou demanda adequações? A psicologia comportamental, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional são atualmente necessárias? Especifique os objetivos clínicos de cada modalidade. A aplicação de técnicas de análise do comportamento aplicada ABA é indicada ao perfil individual do autor? Em quais áreas e para quais objetivos? A técnica ABA deve necessariamente ser aplicada por todos os profissionais, ou pode coexistir com outras técnicas clinicamente adequadas? A carga de cinco horas semanais de psicologia é necessária e proporcional? Justifique. A carga de cinco horas semanais de fonoaudiologia é necessária e proporcional? Justifique. A carga de cinco horas semanais de terapia ocupacional é necessária e proporcional? Justifique. O autor apresenta seletividade alimentar, deficiência nutricional, alteração de deglutição ou outra condição que justifique acompanhamento por nutricionista ou terapia nutricional? Em caso positivo, qual a frequência razoável do acompanhamento nutricional e quais seus objetivos? A psicomotricidade é indicada ao autor? Quais déficits ou objetivos concretos justificam sua realização? A psicomotricidade, no caso examinado, possui finalidade terapêutica ligada à saúde, finalidade educacional ou natureza mista? A musicoterapia é indicada ao autor? Quais sintomas, limitações ou objetivos terapêuticos concretos justificam sua utilização? A musicoterapia, na forma prescrita, constitui tratamento de saúde complementar ou atividade recreativa/educacional? As cargas de duas horas semanais de psicomotricidade e duas horas semanais de musicoterapia são necessárias e proporcionais? Quais profissionais legal e tecnicamente habilitados devem executar cada modalidade? O tratamento exige coordenação por equipe interdisciplinar ou supervisão periódica de profissional responsável pelo plano terapêutico? Existem alternativas metodológicas clinicamente equivalentes para o autor? Em caso positivo, indique-as e esclareça se a substituição pode ocorrer sem prejuízo, considerando suas características individuais. A interrupção, redução abrupta ou demora no tratamento pode causar regressão ou prejuízo relevante? Qual o grau de urgência? É clinicamente relevante que as terapias sejam realizadas em um único estabelecimento ou podem ser prestadas por profissionais distintos, desde que haja coordenação? Longos deslocamentos podem comprometer adesão, regulação comportamental, rotina escolar ou eficácia do tratamento? Em caso positivo, forneça parâmetros razoáveis. Qual a duração estimada do plano terapêutico atual? Em que periodicidade deverá ocorrer reavaliação médica e funcional? Quais critérios objetivos podem justificar aumento, redução, substituição ou encerramento das terapias? Os pareceres, notas técnicas e documentos apresentados pelas rés contêm algum dado individualizado capaz de infirmar a prescrição do médico assistente? Especifique. Há inconsistências, omissões ou contraindicações relevantes na prescrição apresentada? Há outras observações técnicas necessárias ao julgamento? O perito deverá abster-se de emitir juízo sobre cobertura contratual, validade de portarias, abusividade, responsabilidade das rés, coparticipação ou qualquer outra questão jurídica. XII - TUTELA PROVISÓRIA A tutela provisória fica mantida até ulterior deliberação. O relatório médico, a idade do autor, o caráter continuado do tratamento e o acórdão que manteve a medida não recomendam alteração antes da produção da prova técnica, inexistindo fato novo suficientemente demonstrado que autorize sua revogação ou redução. A manutenção provisória não representa julgamento definitivo da necessidade de cada modalidade, da carga horária ou da coparticipação. XIII - PROSSEGUIMENTO Por ora, não designo audiência de instrução e julgamento, pois não foi admitida prova oral. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de quinze dias, facultada a apresentação de pareceres dos assistentes técnicos e de quesitos de esclarecimento. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Cumpridas as providências, tornem conclusos para eventual complementação da prova, julgamento antecipado ou sentença. Nos termos do art. 357, § 1º, do CPC, poderão as partes pedir esclarecimentos ou ajustes desta decisão no prazo comum de cinco dias, após o qual o saneamento se tornará estável. Intime-se. - ADV: HENRIQUE DE MELO SINZINGER (OAB 320294/SP), GUSTAVO DE MELO SINZINGER (OAB 320292/SP), MARIANA SERRANO GOLTZMAN (OAB 290632/SP), VALDETE ALVES DE MELO SINZINGER (OAB 198326/SP), MATILDE REGINA MARTINES COUTINHO (OAB 88494/SP)