1068880-81.2024.8.26.0100

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1068880-81.2024.8.26.0100 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Luisa Oliveira Soares (Menor(es) representado(s)) e outro - Apelado: Sul América Companhia de Seguro Saúde - Magistrado(a) Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira - Deram provimento em parte ao recurso. V. U. - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA COM BASE EM LAUDO PERICIAL. PREVALÊNCIA DA PROVA TÉCNICA JUDICIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE JUSTIFIQUEM O AFASTAMENTO DAS CONCLUSÕES PERICIAIS. CARGA HORÁRIA DE 40 HORAS SEMANAIS QUE SE MOSTRA EXCESSIVA. NECESSIDADE DE COMPATIBILIZAÇÃO COM O DESENVOLVIMENTO BIOPSICOSSOCIAL E A ROTINA ESCOLAR DA CRIANÇA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO INTERPOSTA POR MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADA POR SUA GENITORA, CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CONDENAR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, NOS LIMITES FIXADOS EM LAUDO PERICIAL, BEM COMO AO REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO. A AUTORA PRETENDE A PREVALÊNCIA INTEGRAL DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, COM AMPLIAÇÃO DA CARGA HORÁRIA TERAPÊUTICA PARA 40 HORAS SEMANAIS, ALÉM DA REFORMA DO CAPÍTULO SUCUMBENCIAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE DEVE PREVALECER A CARGA HORÁRIA TERAPÊUTICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE OU AQUELA FIXADA EM LAUDO PERICIAL JUDICIAL; E (II) VERIFICAR SE HOUVE SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA AUTORA A JUSTIFICAR A CONDENAÇÃO EXCLUSIVA DA RÉ AO PAGAMENTO DAS VERBAS SUCUMBENCIAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR. 1. O LAUDO PERICIAL JUDICIAL, ELABORADO POR PROFISSIONAL EQUIDISTANTE DOS INTERESSES DAS PARTES, CONCLUIU PELA ADEQUAÇÃO DA CARGA HORÁRIA DE 20 HORAS SEMANAIS DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, APÓS AVALIAÇÃO CLÍNICA INDIVIDUALIZADA DA AUTORA. 2. A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NÃO POSSUI CARÁTER ABSOLUTO, PODENDO SER SUBMETIDA AO CONTROLE JURISDICIONAL À LUZ DA PROVA TÉCNICA PRODUZIDA NOS AUTOS E DO PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. 3. A AMPLIAÇÃO PARA 40 HORAS SEMANAIS, CUMULADA COM A JORNADA ESCOLAR REGULAR, MOSTRA-SE EXCESSIVA E POTENCIALMENTE INCOMPATÍVEL COM O ADEQUADO DESENVOLVIMENTO BIOPSICOSSOCIAL DA PACIENTE. NA AUSÊNCIA DE ELEMENTOS APTOS A INFIRMAR AS CONCLUSÕES PERICIAIS, DEVE PREVALECER A CARGA HORÁRIA FIXADA PELA EXPERT JUDICIAL. 4. ACOLHIMENTO DO PEDIDO DE COBERTURA CONTRATUAL, APENAS LIMITADO EM QUANTIDADE DE SESSÕES, QUE NÃO REPRESENTA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, EM CONSIDERAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. READEQUAÇÃO ACOLHIDA. IV. DISPOSITIVO E TESE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NÃO IMPEDE A ADEQUAÇÃO JUDICIAL DA CARGA HORÁRIA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TEA, QUANDO HOUVER PROVA PERICIAL TÉCNICA, FUNDAMENTADA E INDIVIDUALIZADA EM SENTIDO DIVERSO. 2. A FIXAÇÃO DA CARGA HORÁRIA TERAPÊUTICA DEVE OBSERVAR O MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA E A COMPATIBILIDADE COM SEU DESENVOLVIMENTO BIOPSICOSSOCIAL E ROTINA ESCOLAR. 3. NÃO HÁ SUCUMBÊNCIA MÍNIMA QUANDO A PARTE AUTORA DEIXA DE OBTER PARCELA SUBSTANCIAL DOS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 178,10 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Crisciani Harumi Funaki (OAB: 221826/SP) - Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei (OAB: 21678/PE) - 4º andar