1054542-20.2015.8.26.0100

Processo 1054542-20.2015.8.26.0100 (apensado ao processo 1038165-71.2015.8.26.0100) - Cautelar Inominada - Liminar - Marilza Mantovani Ronchi - Sul América Saúde S/A - - Qualicorp Administração e Serviços Ltda - Vistos. I Embora não expressa na decisão de fl. 221 dos autos nº 1038164-71.2015, que suspendeu o processo juntamente com o de nº 1054542-20.2015, eles são conexos e devem ser objeto de julgamento conjunto. Isto porque os autores Carlos e Marilza são beneficiários do mesmo plano de saúde coletivo por adesão e em ambos os processos se discute a validade da cláusula contratual (cláusula 17 do contrato de adesão; fl. 34 do processo de nº 1038164-71.2015) que prevê a possibilidade de reajustes VCMH (financeiro), por sinistralidade (técnico) e por mudança de faixa etária. II A fim de evitar tumulto, a produção de provas se dará no processo nº 1054542-20.2015, devendo as partes direcionar suas petições exclusivamente a estes autos. III Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva levantada pela ré Sul América, pois, em se tratando de relação de consumo, a responsabilidade é solidária, alcançando a todos que participam da cadeia de negócios e dela obtém alguma vantagem econômica. IV Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, declaro o feito saneado. V A relação travada entre as partes se rege pelo CDC, pois há prestação de serviço a destinatário final (art. 2º do CDC). VI São pontos controvertidos: a) a adequação dos reajustes anuais (financeiro e por índice de sinistralidade) e por mudança de faixa etária aos 59 anos aplicados ao contrato celebrado entre as partes; b) existência de valores pagos a maior pelos autores; c) ocorrência de danos morais ao autor Carlos e seu eventual valor. VII A parte autora é parcialmente hipossuficiente, não dispondo de recursos e facilidade técnica para acesso a provas relativas à alegação de abusividade dos reajustes anuais e etários aplicados ao contrato. Por essa razão, inverto o ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC). VIII Indefiro a realização de prova oral requerida pelo autor Carlos à fl. 142 dos autos nº 1038164-71.2015, pois a prova testemunhal não substitui a pericial, sendo inidônea para comprovar matéria de conhecimento técnico. IX Defiro a produção de prova pericial atuarial. Para realização dos trabalhos, nomeio Reinaldo Santos Barros. Poderão as partes, no prazo de 15 dias, na forma do art. 465 do CPC, [i] arguir o impedimento ou suspeição do perito, se for o caso; [ii] indicar assistente técnico e [iii] apresentar quesitos. Apresentados os quesitos, intime-se o perito para estimar seus honorários em 5 dias. Após, intimem-se as partes para se manifestarem acerca da estimativa e, em sequência, tornem conclusos. Uma vez que os autores são beneficiários da gratuidade da justiça e a prova pericial foi por eles requerida (art. 95 do CPC), os honorários periciais serão pagos pela Defensoria Pública Estadual, com base na tabela do Anexo I da Resolução nº 910/2023, do Órgão Especial. Após a manifestação do perito, oficie-se para reserva de honorários (ver Comunicado Conjunto nº 258/2024). O laudo pericial deverá ser entregue no prazo de 60 dias, contados a partir da data em que o perito for comunicado para dar início aos trabalhos. Observo que, se o I. perito reconhecer a necessidade de novos documentos para realização do trabalho pericial, deverá solicitá-los diretamente à parte que os detiver, e, em caso de recusa ou não atendimento, manifestar-se nestes autos, para que o Juízo determine a apresentação. Não será aceita a entrega de laudo lacunoso, por suposta ausência de documentos nos autos, sem que se tenha procedido da forma indicada. Já adianto que, conforme jurisprudência pacificada do E. TJSP, não devem ser admitidos, para fins de confecção do laudo, e não serão admitidos, para fins de julgamento da demanda, relatórios unilaterais produzidos por empresas de auditoria, devendo ao contrário serem utilizados dados concretos, pertinentes à relação contratual sob análise: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH). PROCEDÊNCIA PARCIAL. INSURGÊNCIA DAS PARTES. NÃO ACOLHIMENTO. RECURSO DOS AUTORES NÃO CONHECIDO. RECURSO DOS AUTORES. Insurgência restrita ao indeferimento da gratuidade da justiça. Questão decidida por decisão interlocutória anterior, não impugnada por agravo de instrumento na época adequada. Ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença. Violação ao princípio da dialeticidade e ocorrência de preclusão. Recurso não conhecido. RECURSO DAS RÉS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e inversão do ônus da prova (Súmula 608 do STJ). Cabia às operadoras demonstrar, de forma clara e auditável, os fundamentos técnicos dos reajustes aplicados. Documentos unilaterais e relatórios de auditoria baseados em amostragem ínfima que não permitem a conferência da memória de cálculo ou da base de dados. Violação ao dever de transparência e informação (art. 6º, III, do CDC). Rés que, ademais, renunciaram à produção de perícia atuarial ao pleitearem o julgamento antecipado do feito. Correta a determinação de apuração de índices substitutos em fase de liquidação, evitando a substituição automática por índices da ANS, mas garantindo o equilíbrio contratual após o reconhecimento da abusividade dos aumentos praticados. STJ, Temas Repetitivos 952 e 1016 do STJ. RECURSO DOS AUTORES NÃO CONHECIDO. RECURSO DAS RÉS NÃO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1004085-08.2024.8.26.0281; Relator (a):Olavo Sá; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. I (DP1); Foro de Itatiba -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2026; Data de Registro: 16/06/2026) APELAÇÃO. DIREITO DA SAÚDE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DO CUSTO MÉDICO-HOSPITALAR (VCMH). AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ATUARIAL IDÔNEA. PROVA PERICIAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de revisão de cláusula contratual cumulada com restituição de valores pagos, declarando a nulidade dos reajustes praticados a título de sinistralidade e VCMH e determinando sua substituição pelos índices da ANS aplicáveis a planos individuais e familiares, com restituição dos valores pagos a maior no triênio anterior ao ajuizamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em: (i) verificar se os reajustes por sinistralidade e VCMH aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão estão amparados em comprovação técnico-atuarial idônea e transparente; (ii) aferir se a presença da estipulante na relação contratual afasta a hipossuficiência do beneficiário e legitima os índices praticados. III. RAZÕES DE DECIDIR. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. O contrato é de adesão, impondo interpretação favorável ao beneficiário e inversão do ônus probatório em desfavor da operadora, que deve demonstrar, com transparência e base atuarial idônea, a necessidade e correção dos reajustes aplicados. O laudo pericial concluiu pela ausência de base atuarial suficiente para amparar os índices cobrados. A recusa em fornecer dados anonimizados, solicitados expressamente pelo perito, evidenciou a ausência da própria documentação atuarial, afastando a tese de óbice fundado na Lei Geral de Proteção de Dados. A presença da estipulante na relação contratual não neutraliza a hipossuficiência do beneficiário aderente, que não participa das negociações de reajuste nem tem acesso direto aos critérios que orientam os índices aprovados. A abusividade decorre da ausência de prova atuarial idônea, premissa que independe da estrutura contratual coletiva. Ante a omissão da operadora em apresentar cálculo atuarial alternativo válido, a substituição dos reajustes pelos índices da ANS para planos individuais é medida de equidade, amplamente reconhecida pela jurisprudência deste Tribunal, sem implicar conversão do contrato em individual. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso desprovido. Teses de julgamento: "1. O reajuste por sinistralidade e VCMH aplicado ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão é abusivo quando a operadora não demonstra, por meio de comprovação técnico-atuarial idônea e transparente, o nexo de causalidade entre os dados de sinistralidade e os percentuais efetivamente cobrados, sendo inapto o relatório de auditoria externa que expressamente exclui de seu escopo a avaliação da adequação da metodologia de cálculo. 2. Reconhecida a abusividade, a substituição dos reajustes impugnados pelos índices da ANS para contratos individuais é medida de equidade cabível quando a operadora se omite na apresentação de critério atuarial alternativo válido". Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, IV e 54; CPC/2015, arts. 373, II e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJSP, Apelação Cível nº 1001719-54.2025.8.26.0606, Rel. Des. Luiz Fernando Cardoso Dal Poz, Núcleo 4.0-T. VIII, j. 20/02/2026; TJSP, Apelação Cível nº 1166236-76.2024.8.26.0100, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 18/04/2026; TJSP, Apelação Cível nº 1024478-12.2024.8.26.0100, Rel. Des. Coelho Mendes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 23/04/2026. (TJSP; Apelação Cível 1170569-08.2023.8.26.0100; Relator (a):Thomaz Carvalhaes Ferreira; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VIII (DP1); Foro Central Cível -9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2026; Data de Registro: 26/05/2026) Apelação Cível. Plano de saúde. Reajuste. Plano de saúde coletivo por adesão. Reajustes anuais por VCMH e sinistralidade. Sentença de procedência. Recurso da operadora de plano de saúde. Rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva. Abusividade dos reajustes. Alegação de higidez dos percentuais aplicados com base em laudos de auditoria externa. Descabimento. Prova pericial atuarial inconclusiva em razão da inércia da ré. Operadora que deixou de apresentar elementos probatórios requisitados pelo perito. Relatórios sumarizados unilaterais não suprem a exigência probatória judicial. Abusividade nos reajustes. Falha no dever de transparência. Adoção dos índices da ANS para planos individuais e familiares. Restituição dos valores pagos indevidamente, de forma simples, observado o prazo prescricional de três anos, com atualização pela taxa Selic. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP;Apelação Cível 1097764-57.2023.8.26.0100; Relator (a):Ramon Mateo Júnior; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/05/2026; Data de Registro: 21/05/2026) Com a vinda do laudo, intimem-se as partes para se manifestarem acerca dele no prazo comum de 15 dias, podendo o assistente técnico de cada parte, em igual prazo, apresentar seu respectivo parecer (art. 477, §1º, do CPC). X São quesitos do juízo: a) Os reajustes por mudança de faixa etária aplicados ao contrato celebrado entre as partes, em especial aquela aplicada aos 59 anos de idade, estão em consonância com o que estabelece a Resolução Normativa 63/2003 da ANS (conforme critérios fixados pelo C. STJ no julgamento dos Temas nºs 952 e 1.016)? b) Em caso negativo, quais os percentuais de reajuste etário adequados e compatíveis ao contrato em discussão quando da mudança das faixas etárias, em especial aquela aplicada aos 59 anos de idade? c) Os reajustes de VCMH (financeiro) e por sinistralidade (técnico) aplicados ao contrato celebrado entre as partes a partir de julho/2013 possuem base atuarial idônea? d) Em caso negativo, quais os percentuais de reajuste de VCMH (financeiro) e por sinistralidade (técnico) adequados e compatíveis ao contrato em discussão? e) Caso tenha havido pagamento de valor a maior por parte dos autores a partir de julho/2013, qual o valor da restituição? Qual o valor da restituição, se aplicados os índices autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares para o mesmo período? Int. - ADV: ANTONIA SHIRLEY MORETI (OAB 94181/SP), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP)