1050152-58.2025.8.26.0002

Processo 1050152-58.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - V.K.B. - Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos. Trata-se de ação de obrigação fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência antecipada na qual a Autora alega, em síntese, que é conveniada ao plano de saúde fornecido pela Ré, tendo solicitado o custeio dos seguintes procedimentos cirúrgicos: Osteotomia Tipo Lefort I, Osteotomias Segmentares de maxila ou malar, Epistaxe - cauterização, Osteotomia crânio-maxilares complexas, Osteoplastia para Prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, Retirada de enxerto ósseo, e Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo; contudo, afirma que a requerida negou a autorização para parte destes, bem como aos materiais (OPMEs), sustentando ainda não ser passível de análise pela terceira opinião a indicação de próteses customizadas, fundamentando as decisões a partir de junta odontológica formada por profissionais unilateralmente eleitos pela Ré. Dessa feita, reputa a conduta da requerida como indevida, visto que os materiais indicados por seu cirurgião assistente são indispensáveis para a realização dos referidos procedimentos, cabendo a este, e não à operadora do plano de saúde, a prerrogativa de escolha do tipo de tratamento. Por conseguinte, a requerente ora busca a condenação da Ré à obrigação de fazer, consistente na autorização da realização dos procedimentos cirúrgicos, pelo cirurgião assistente da Autora e no custeio dos procedimentos bucomaxilofaciais de : Osteotomia Tipo Lefort I, Osteotomias Segmentares de maxila ou malar, Epistaxe - cauterização, Osteotomia crânio-maxilares complexas, Osteoplastia para Prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, Retirada de enxerto ósseo, Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo, para além de todo material necessário para tal, entre as três marcas indicadas pelo cirurgião assistente (RN 424/2017), inclusive a prótese customizada, viabilizando, assim, a realização dos procedimentos. A tutela de urgência postulada foi indeferida (fls. 123/125). Devidamente citada, a Ré ofertou contestação (fls. 227/450), suscitando, no mérito, que após o recebimento das solicitações dos procedimentos cirúrgicos com os materiais indicados, iniciaram-se os trâmites internos a fim de verificar a pertinência dos materiais e das peculiaridades do caso concreto mediante auditoria interna, de modo que, em razão da divergência entre os pareceres, foi deferida junta médica que concluiu que alguns procedimentos e materiais solicitados são desnecessários, além de não serem de urgência ou emergência, mas sim, eletivos. Dessa forma, defende que o parecer elaborado se deu em respeito à legislação pertinente, sendo que o procedimento da junta médica está devidamente previsto no contrato entabulado pelas partes. Nesse sentido, destaca que o profissional assistente da parte autora não justificou de forma técnica a exigência para que os materiais negados fossem adquiridos em sua totalidade, assim, afirma ser plenamente legítima a conduta da operadora de plano de saúde em questionar a necessidade ou não da utilização de todos os materiais solicitados, sendo certo que a conclusão da junta médica foi no sentido de que alguns dos procedimentos e materiais indicados eram desnecessários, sem que isso atribuísse qualquer prejuízo à saúde da paciente. Portanto, defende que a negativa não foi indevida, tendo sido devidamente fundamentada em obediência à legislação aplicável, motivo pelo qual se insurge contra a pretensão autoral, requerendo, assim, a improcedência da demanda. Réplica (fls. 455/490). Em ocupado o polo ativo, menor incapaz, os autos foram remetidos ao Ministério Públicos para a oferta de parecer (fl. 491). Sobreveio a manifestação ministerial às fls. 495/497. ÀS fls. 500/502 sobreveio decisão saneadora, distribuindo o ônus probatório, fixando a controvérsia fática da demanda, e determinando a produção de prova pericial. O laudo pericial foi acostado às fls. 636/681, com possibilidade de manifestação às partes (fls. 687/700 e 701/726). Homologado o laudo e encerrada a instrução processual, as partes apresentaram as suas alegações finais (fls. 731/737 e 738/764). Sobreveio a manifestação ministerial à fl. 773, declinando a atuação do Parquet porquanto a Autora alcançou a capacidade civil plena no curso do processo. É o relatório. FUNDAMENTO E DECIDO. Pois bem, conforme já consignado na decisão de saneamento, a vexata quaestio da presente cinge-se, em sua essência, na verificação se houve a negativa indevida pela Ré, na autorização e custeio de parte dos procedimentos cirúrgicos, materiais e próteses recomendados pelo profissional assistente da Autora. Do proêmio, à evidência da relação jurídica existente entre as partes, aplicável ao deslinde da presente as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do C. Superior Tribunal de Justiça, bem como à luz dos arts. 2º e 3º do CDC. Em prosseguimento, a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado à luz do contratado, ou seja, prestar assistência médica integral aos consumidores dos seus serviços negociados, entendimento esse que não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, principalmente, na lei de mercado de que quanto maior o lucro, maior também é o risco. Feito aludidos esclarecimentos, tem-se que, a fim de elucidar o quanto suscitado pelas partes, e diante da controvérsia existente no presente feito, a ensejar conhecimento de natureza técnica, especificamente na área médica, foi necessária a produção da prova pericial, realizada por perita imparcial nomeada pelo Juízo, que, em seu substancioso laudo, após análise detida da documentação apresentada pelas partes e exame físico realizado na requerente, concluiu que (i) A patologia que acomete a Requerente, caracterizada por Reabsorção Condilar Progressiva e retrognatismo mandibular severo, transcende a esfera estética, configurando uma condição degenerativa e mutilante. A literatura científica contemporânea (como Wolford et al. e Mercuri et al.) estabelece que, em casos de colapso estrutural e funcional da ATM, a reconstrução total com prótese customizada é o padrão-ouro para restaurar a estabilidade oclusal e a altura facial, principalmente em paciente jovem (fl. 665); (ii) Embora passível de agendamento, o procedimento reveste-se de urgência devido à falência funcional progressiva, conforme os critérios da Resolução CFM nº 1.451/95 (fl. 665); e (iii) Diante do caráter progressivo e degenerativo da Reabsorção Condilar Progressiva que acomete a Requerente , conclui-se que a intervenção cirúrgica proposta incluindo a utilização de próteses customizadas e materiais de fixação estável (locking) não constitui uma escolha discricionária, mas sim uma necessidade terapêutica absoluta para o restabelecimento da função e dignidade da paciente (fl. 666). Ademais, consignou a experta que a negativa exarada pela junta médica da Ré, apesar de técnica, não fora individualizar, porquanto não foi realizado exame físico na Autora anteriormente à prolação do parecer, além de sua resposta ter se baseado em metodologias obsoletas e desconsiderando as particularidades individuais do caso concreto (fl. 651). Nessa ordem de ideais, a expert foi categórica no sentido de que (...) deve-se manter integralmente a técnica e a indicação de materiais prescritas pelo cirurgião assistente. Por ser o profissional responsável direto pela execução do ato cirúrgico e pelo acompanhamento da paciente, cabe exclusivamente a ele a responsabilidade ética e técnica de assegurar o sucesso do procedimento e a integridade física da periciada. O tratamento pleiteado é, nestes termos, o único caminho eficaz para a interrupção da patologia e a recuperação da saúde da Requerente (fls. 666/667). Ainda, insta salientar que em análise do histórico de saúde da Autora, a laboriosa perita indicou que foram tentados tratamentos conservadores, como ortodontia prévia e outras alternativas como fisioterapia, os quais se mostraram infrutíferos, dada a gravidade do quadro clínico da requerente (fls. 644 e 662), de modo que o tratamento cirúrgico era a única alternativa viável para extirpar a mazela que acometia a requerente, a qual, inclusive, além de dores, ensejava prejuízos funcionais graves, com risco de evolução para outras patologias dentárias (fls. 642/643). Dessa feita, consignou a nobre perita que A abstenção terapêutica no caso em tela, não representa uma opção de manutenção do status quo, mas sim a aceitação da progressão de uma doença mutilante. A cirurgia proposta não tem caráter eletivo estético, mas sim reconstrutivo e funcional de caráter urgente, sendo a única via capaz de interromper a degradação da ATM, restabelecer a função respiratória e mastigatória, e cessar o quadro de dor crônica incapacitante da paciente (fl. 644). É certo que a perita é de confiança deste Juízo e apresentou trabalho objetivo e completo sobre os pontos controvertidos fixados e os quesitos formulados pelas partes, tendo sido homologado o laudo produzido. Portanto, tendo em vista a recomendação do médico assistente da Autora (fls. 63/84) e a convergência da conclusão pericial com a orientação médica, deve a Ré custear tais procedimentos cirúrgicos bem como os materiais necessários para a sua realização, os quais se mostram condizentes com o tratamento proposto. Isso porque, restaram demonstradas nos autos a relevância e a necessidade do acesso ao tratamento a fim de extirpar as mazelas que acometiam a Autora, sem o qual havia risco de evolução patológica grave. Apesar do alegado pela Ré a partir da conclusão da sua junta médica, saliento que não cabe ao operador do plano de saúde, mas ao médico especialista, a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo lícito à operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica e negar-se a fornecer cobertura plena para o tratamento médico necessário (Precedente: STJ, RESP 668216/SP, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, publicado em DJ 02.04.2007, p. 265), notadamente em tendo sido evidenciado nos autos que sua conclusão, além de não individualizada para o caso concreto, respaldou-se em metodologia obsoleta, não observando a melhor recomendação médica ao quadro clínico da Autora. Portanto, em tendo o profissional responsável pelo tratamento e a laboriosa experta concluído pela necessidade e pertinência do tratamento à Autora, bem como de todo o material indicado pelo assistente da requerente, tem-se que indevida a recusa da Ré em autorizar o seu acesso, a ensejar a manutenção da liminar concedida, a fim de torná-la definitiva ante a condenação da Ré à obrigação de fazer requerida na exordial, notadamente à luz do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, em se tratando de tratamento de emergência. Nesse sentido, trilha o entendimento deste E. Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA ODONTOLÓGICA. Ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde visando ao custeio integral de cirurgia ortognática. Sentença de procedência. Alegação de cerceamento de defesa afastada. Existência de amplo conjunto probatório documental. Desnecessidade de prova pericial judicial diante da suficiência do material já acostado aos autos, à luz do artigo 370 do Código de Processo Civil. Alegação de regularidade da junta odontológica e validade da negativa parcial. Insubsistência. Médico assistente que observou integralmente o art. 7º da RN ANS nº 424/2017, apresentando justificativa clínica completa e indicação de três marcas distintas de OPME, todas regularizadas pela ANVISA, circunstância reconhecida pela própria junta. Recusa fundamentada apenas em apontamentos genéricos de "não pertinência técnica", sem motivação médico-assistencial idônea apta a infirmar a prescrição do profissional responsável. Insuficiência de justificativa técnica para exclusão de etapas essenciais da cirurgia, cuja execução integrada é indispensável para correção adequada das alterações funcionais do paciente. Negativa que se revela baseada em critérios administrativos e de contenção de custos, configurando ingerência indevida no tratamento e afronta à autonomia do médico assistente. Ausência de vício formal ou material apto a amparar a instauração da divergência ou a negativa parcial de cobertura. Sentença mantida nos moldes do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Majoração dos honorários, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. (TJSP;Apelação Cível 1173325-87.2023.8.26.0100; Relator (a):Inah de Lemos e Silva Machado; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. V (DP1); Foro Central Cível -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/11/2025; Data de Registro: 26/11/2025) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ILEGALIDADE. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. Carência de ação. Inocorrência. Presente o interesse processual da autora. Negativa indevida de cobertura de parte dos materiais prescritos para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, a saber: Osteotomia tipo Lefort I, Osteotomia segmentar de maxila, Osteoplastia para retrognatismo e Osteoplastias de mandíbula. Ilegalidade caracterizada. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada, somente nesse ponto. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1008479-76.2021.8.26.0309; Relator (a):J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2023; Data de Registro: 14/03/2023) Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Ré condenada a custear os procedimentos de ""osteoplastia para micrognatismo mandibular, osteoplastia de mandíbula, osteotomia tipo lefort I e osteotomia segmentar da maxila", com os materiais indicados pelo médico assistente, à exceção de alguns deles. Controvérsia restrita aos materiais solicitados pelo profissional eleito pelo autor. OPMEs customizados. Recusa fundada na falta de obrigação de fornecimento de prótese/órtese não ligada a ato cirúrgico, bem como na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Prótese diretamente associada ao procedimento cirúrgico. Abusividade da recusa confirmada (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC e Súmula nº 102 desta Corte). Prevalência da prescrição médica. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa e não taxativa. Precedentes. Médico que adequadamente justificou o empregado do material, em atenção aos antecedentes clínicos do paciente. Demais materiais impugnados pela ré [broca, um dissector reto e um hemostático, ponta piezo basal direita e ponta piezo basal esquerda] que devem também ser custeados. Uso satisfatoriamente justificado pelo cirurgião responsável. Divergências decorrentes do método de trabalho do perito e do cirurgião responsável, que adotou outra técnica também admitida. Prevalência da prescrição médica. Afastado apenas o custeio dos parafusos de bloqueio. Paciente que contava com aparelho ortodôntico, que poderia ser modificado para suprir a função do material prescrito, conforme bem esclareceu o laudo pericial. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré. (TJSP; Apelação Cível 1053886-87.2020.8.26.0100; Relator (a):Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/04/2022; Data de Registro: 20/04/2022) Pelo exposto, julgo PROCEDENTE a presente ação, com supedâneo no artigo 487, inciso I, do CPC, com o fito de tornar definitiva a tutela provisória deferida, condenando a Ré à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários para tanto, conforme a recomendação médica, requeridos na exordial, observando-se a quantidade e qualidade dos materiais cirúrgicos constantes das opções fornecidas na prescrição médica, obrigação que já dou por cumprida, tendo em vista que o procedimento cirúrgico já foi realizado pela Autora no curso da presente. Sucumbente, responde a Ré por custas e despesas existentes, bem como honorária advocatícia em 10% sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §2°, do CPC. Após o trânsito em julgado, eventual cumprimento da sentença deverá ser peticionado eletronicamente pela parte credora, com as especificações previstas nos artigos 524, 534 ou 536 do Código de Processo Civil, conforme a hipótese, nos termos do Comunicado CG nº 1789/2017, sob pena de rejeição da petição cadastrada incorretamente, conforme dispõe o inciso IV, do artigo 9º, da Resolução 551/2011 do TJSP e artigo 1.289 das NSCGJ. De modo a evitar o ajuizamento de Embargos de Declaração, registre-se que, ficam preteridas as demais alegações, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada, observando que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado. Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, do Novo Código de Processo Civil. Caso interposto recurso de apelação, abrir-se-á vista à parte contrária para contrarrazões, remetendo-se, incontinenti, ao E. Tribunal de Justiça deste Estado, nos termos do artigo 1009, §§ 1, 2 e 3, do CPC. Certifique a serventia a pendência de custas remanescentes e, se o caso, intime-se a parte devedora para comprovar o recolhimento, sob pena de inscrição do débito em dívida ativa. Com o pagamento das custas processuais ou a expedição da certidão à Procuradoria Geral do Estado para inscrição do débito em dívida ativa ou inexistindo pendências, arquivem-se estes autos. P.I. - ADV: PEDRO LEANDRO MOTA NARCIZO (OAB 353382/SP), RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB 345596/SP), THAIS DE FREITAS CONDE PEREIRA (OAB 200383/SP), LEANDRO SAAD (OAB 139386/SP)