1043616-28.2025.8.26.0100

Processo 1043616-28.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - T.S.R. - U.S.S.S. - Vistos em saneador. T. S. R., menor impúbere representado por sua genitora K. C. S. R., ajuizou a presente ação ordinária de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada, em face de Unimed Seguros Saúde S/A. Alega a parte autora, em síntese, ser beneficiária do seguro-saúde operado pela requerida e portadora de Transtorno do Espectro Autista, CID-10 F84.0, com linguagem não verbal, importante atraso no desenvolvimento, rigidez nas interações sociais, interesses restritos e repetitivos e estereotipias motoras. Narra que o relatório médico de fls. 39/42, firmado em 19/02/2025 pela médica psiquiatra assistente, prescreveu, com urgência, psicopedagogia especializada nos modelos JASPER, PEERS e PRT em dez sessões semanais, psicologia especializada nos modelos JASPER, SCERTS e PRT em doze sessões semanais, fonoaudiologia especializada no Space JASPER e no modelo Impact em seis sessões semanais, terapia ocupacional especializada no modelo SCERTS e em saúde, interdisciplinaridade e reabilitação em seis sessões semanais, musicoterapia especializada no modelo Impact em quatro sessões semanais, além de orientação parental e orientação escolar, tudo prestado por uma mesma equipe integrada e em um mesmo local. Aduz que formalizou pedido administrativo de cobertura e que a operadora, transcorrido mais de um mês, limitou-se a informar que a solicitação de protocolo nº 00070120250221875807 permanecia em análise. Sustenta a parte autora a abusividade da conduta da requerida, a caracterização de recusa tácita pela ausência de resposta, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a natureza não taxativa do rol da agência reguladora, o preenchimento dos requisitos legais de cobertura de tratamento nele não previsto e a comprovação científica das abordagens naturalistas de desenvolvimento comportamental, além da imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo. Requer a concessão da tutela de urgência para que a requerida disponibilize os tratamentos prescritos em clínica comprovadamente apta e próxima da residência do beneficiário e, não dispondo de rede apta, reembolse integralmente o custeio em clínica particular, sem limitação do número de sessões e na quantidade e duração determinadas pela profissional assistente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). No mérito, requer a procedência, com a confirmação da tutela e a condenação da requerida ao custeio e ao reembolso integral do tratamento até alta definitiva, ao pagamento de custas e despesas processuais e de honorários advocatícios entre dez e vinte por cento do proveito econômico, requerendo, ainda, a gratuidade da justiça, a tramitação prioritária, a inversão do ônus da prova e a publicação exclusiva em nome da patrona. Atribuiu-se à causa o valor de R$ 50.000,00. Às fls. 371/379, manifestou-se a DD. Promotoria de Justiça, opinando pela concessão da gratuidade, pela regularização do instrumento de procuração, por não ser credenciada a plataforma de assinatura utilizada, pela apresentação de novo comprovante de endereço, por estar o de fl. 30 em nome de terceiro estranho aos autos, pela retificação do valor da causa, que deveria corresponder à somatória de doze mensalidades do plano, pelo desentranhamento dos documentos em língua estrangeira e pelo deferimento parcial da tutela. Às fls. 382/386, sobreveio decisão que deferiu a gratuidade da justiça, deferiu a prioridade e o sigilo de tramitação, acolheu a manifestação ministerial quanto ao valor da causa e determinou à autora a juntada dos três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades e a atribuição do valor correspondente à contraprestação anual, sob pena de revogação do benefício, reputou desnecessária a regularização da representação processual da parte autora, determinou a apresentação de novo comprovante de endereço, facultou a apresentação de tradução juramentada dos documentos de fls. 196/356, deferiu parcialmente a tutela, deixou para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação e determinou a citação. Às fls. 391/407, a parte autora aditou a inicial para incluir o pedido de fornecimento do produto CR Wellness Canabidiol 1500 mg, óleo sem tetra-hidrocanabinol, sustentando que também esse pleito foi submetido à operadora sem resposta. Requereu a ampliação da tutela e a procedência final com o custeio e fornecimento integral do produto, sem limitação do número de frascos. Às fls. 414/417, a parte autora apresentou novo comprovante de endereço em nome de sua genitora, informou não possuir comprovantes de pagamento por ser a mensalidade descontada em folha, juntou três holerites e a declaração de quitação anual, apurou a média de R$ 158,30 e atribuiu à causa o valor de R$ 1.899,60, requerendo, quanto à tradução juramentada, a reconsideração da determinação, por hipossuficiência, e, subsidiariamente, a transferência do encargo à requerida. Às fls. 428/431, a DD. Promotoria de Justiça opinou pelo recebimento das emendas e pelo deferimento da ampliação da tutela quanto ao canabidiol. À fl. 432, sobreveio decisão que recebeu as petições de fls. 391/407 e 414/417 como emendas à inicial, retificou o valor da causa, tornou sem efeito os documentos de fls. 196/338 e 339/356 por não haver interesse na tradução, e, quanto à ampliação da tutela, determinou à requerida que prestasse esclarecimentos sobre a ausência de resposta ao requerimento administrativo em cinco dias. Às fls. 435/453, a requerida contestou. Informou o integral cumprimento da tutela, aduzindo ter agendado os tratamentos, nos termos da prescrição, junto à Associação Pestalozzi de Sumaré, com guia disponibilizada no acesso da parte autora. Sustentou a ausência de negativa de cobertura, aduzindo jamais ter emitido recusa, haver indicado por mais de uma vez clínicas credenciadas aptas e referir-se a única negativa ao assistente terapêutico, imputando à parte autora o ônus do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Sustentou a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada quando a operadora dispõe de rede apta, prevendo o contrato atendimento por rede credenciada e reembolso nos limites contratuais, calculado pela tabela de honorários médicos, e a inexistência de previsão legal de reembolso integral. Sustentou a ausência de obrigação de custeio das terapias em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de dever da instituição de ensino e do Estado, e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, por ausência de verossimilhança e de hipossuficiência probatória. Requereu a improcedência e a produção de todos os meios de prova admitidos, em especial documental superveniente. Às fls. 680/685, a parte autora requereu o reconhecimento do decurso do prazo da requerida e a ampliação da liminar quanto ao canabidiol, sustentando a negativa tácita. À fl. 686, a requerida informou buscar as informações junto às áreas internas e juntou, a fls. 687/809, o parecer técnico-científico de núcleo de avaliação de tecnologias em saúde, as Notas Técnicas nº 7363/2024 e nº 273/2025 do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, ambas com parecer desfavorável ao uso de canabidiol em Transtorno do Espectro Autista, e o Parecer Técnico nº 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que registra não estar o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Às fls. 810/811, sobreveio decisão que deferiu a ampliação da tutela para que a requerida fornecesse de forma imediata o produto CR Wellness Canabidiol 1500 mg, conforme prescrição de fl. 407, e remetendo o descumprimento ao incidente próprio. Às fls. 818/846, a requerida comunicou a interposição do Agravo de Instrumento nº 2196739-38.2025.8.26.0000 contra a decisão de fls. 810/811. Às fls. 847/849, a requerida informou o cumprimento da liminar quanto ao canabidiol, com guia de autorização e anexo de despesas indicando a entrega no endereço da parte autora. Às fls. 850/865, a parte autora informou que o produto vinha sendo fornecido regularmente, mas que persistia o descumprimento quanto aos tratamentos, matéria objeto do cumprimento provisório nº 0022662-75.2025.8.26.0100, aduziu que a clínica indicada a fl. 454 não é apta aos métodos prescritos e reiterou o pedido de custeio integral em clínica particular. À fl. 866, sobreveio decisão que manteve a decisão agravada por seus próprios fundamentos. Às fls. 870/879, juntou-se o acórdão do Agravo de Instrumento nº 2126981-69.2025.8.26.0000, interposto pela parte autora contra a decisão de fls. 382/386, ao qual se negou provimento, sob o fundamento de que a terapia em sala de aula, em ambiente escolar ou domiciliar, e a orientação parental fogem ao escopo do contrato de plano de saúde, e de que cabe ao poder público desenvolver e manter programa de acompanhamento integral para educandos com transtornos que comprometam o aprendizado. Às fls. 885/899, a parte autora replicou, sustentando que a lide demonstra a resistência da operadora, que a clínica indicada a fl. 454 não é apta aos métodos prescritos, que a ausência de prova da qualificação dos prestadores equivale à inexistência de rede apta e autoriza o custeio integral, que o canabidiol possui autorização sanitária análoga ao registro e que a terapia em ambiente natural tem caráter terapêutico e não pedagógico. Impugnou os documentos de fls. 455/670 e requereu a procedência integral. À fl. 900, sobreveio decisão que determinou às partes a especificação de provas em prazo comum de quinze dias, com justificação objetiva da relevância e da pertinência, sob pena de preclusão e sem prejuízo do julgamento no estado, e a manifestação sobre interesse na conciliação, determinando ainda à requerida a regularização de sua representação processual, sob pena de revelia. Às fls. 903/920, a requerida juntou a ata de assembleia geral extraordinária, com o estatuto social consolidado e o respectivo registro na Junta Comercial, e a procuração firmada por dois diretores mediante certificado digital. Às fls. 921/924, a parte autora manifestou desinteresse na conciliação, sustentou serem incontroversos o diagnóstico e a prescrição, e que a controvérsia decorre da limitação imposta pela requerida e da ausência de prova da aptidão da rede, e requereu o julgamento antecipado da lide. À fl. 928, em 21 de outubro de 2025, a requerida informou não possuir mais provas a produzir além das constantes dos autos, ressalvado o direito de contraprova, e manifestou desinteresse na designação de audiência de conciliação. Às fls. 934/950, juntou-se o acórdão do Agravo de Instrumento nº 2196739-38.2025.8.26.0000, ao qual se negou provimento, por maioria, mantidas a obrigação de fornecimento do produto à base de canabidiol e a multa fixada, com declaração de voto. Às fls. 952/977, a requerida apresentou comprovação de autorização do tratamento e certificados de formação dos profissionais. À fl. 1023, a DD. Promotoria de Justiça registrou ciência do processado, anotou que nenhuma das partes demonstrou interesse na dilação probatória e que a requerida concordou em assumir o custeio da clínica particular indicada pela parte autora, e requereu o encerramento da instrução. Às fls. 1025/1026, sobreveio decisão que facultou às partes prazo comum de cinco dias para apontarem as questões de fato e de direito pertinentes ao julgamento da lide, indicando a matéria incontroversa e a já provada, com enumeração dos documentos de suporte. Às fls. 1030/1031, a requerida retificou a manifestação de fl. 928 e requereu a produção de prova pericial médica, ao fundamento de haver controvérsia técnica sobre a indicação, a necessidade, a adequação e a eficácia do método JASPER, a existência de terapias equivalentes e a adequação da carga horária. Às fls. 1032/1033, a requerida apontou como questões de fato a condição de beneficiário, a ausência de recusa, a indicação de clínicas credenciadas, o cumprimento da tutela junto à Associação Pestalozzi de Sumaré, a ausência de prova da inexistência de rede apta e a extrapolação contratual das intervenções em ambiente escolar e domiciliar, e, como questões de direito, a inexistência de negativa, o regular cumprimento contratual pela rede credenciada, a impossibilidade de custeio integral fora dela, o reembolso limitado ao contrato e o ônus da prova da parte autora. Às fls. 1034/1041, a parte autora apontou como questão de fato central a necessidade do tratamento pelos métodos prescritos e a ausência de prova, pela operadora, de rede credenciada tecnicamente habilitada e certificada, sustentando ser meramente negativa a controvérsia fática remanescente, reiterou a negativa tácita quanto ao canabidiol, declarou expressamente não ter mais provas a produzir e requereu o julgamento antecipado do mérito, com custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar, fornecimento contínuo do canabidiol, reconhecimento da inexistência de rede apta com reembolso integral não limitado à tabela e honorários no patamar máximo. Às fls. 1044/1045, a DD. Promotoria de Justiça nada opôs quanto à realização da prova pericial, protestando por nova vista para eventual apresentação de quesitos. É o relatório. DECIDO. Anote-se a regularização da representação processual da requerida. Deixo de designar a audiência de conciliação, cuja conveniência ficou reservada para momento oportuno a fl. 385, considerando a manifestação de ambas as partes no sentido de não possuírem interesse na sua realização, nos termos do artigo 334, parágrafo 4º, inciso I, do Código de Processo Civil. Inexistem outras preliminares a serem apreciadas. As partes estão regularmente representadas, não havendo nulidades ou irregularidades a sanar, estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Não ocorrendo quaisquer das hipóteses de julgamento conforme o estado do processo (CPC, arts. 354 a 356), declaro o feito saneado, passando à delimitação das questões de fato e as provas a serem produzidas (CPC, art. 357). Fixo como pontos controvertidos, a) se a requerida dispõe, em sua rede credenciada para o plano contratado em favor do autor, de prestador apto a executar integralmente o tratamento prescrito no relatório médico de fls. 39/42, com todas as especialidades, na carga horária semanal ali indicada, por equipe integrada e em um mesmo local próximo à residência do autor; b) a imprescindibilidade de que as terapias sejam prestadas por profissionais com especialização nos métodos JASPER, PEERS, SCERTS, PRT e IMPACT, e a existência, na rede credenciada, de alternativa terapêutica equivalente; c) a natureza das sessões de orientação parental e de orientação escolar prescritas, se intervenção de orientação prestada por profissional de saúde ou apoio de natureza pedagógica; d) a pertinência clínica, a necessidade e a segurança do produto à base de canabidiol prescrito a fl. 407 para o quadro do autor; e) a caracterização, ou não, da ausência de resposta ao requerimento administrativo como negativa de cobertura, a extensão e a forma do dever de custeio quando inexistente prestador credenciado apto, se por pagamento direto à prestadora ou por reembolso, e se integral ou nos limites contratuais, a obrigatoriedade de cobertura das sessões de musicoterapia, a obrigatoriedade de fornecimento de produto à base de canabidiol destinado a uso domiciliar e a inclusão, na cobertura contratual, da orientação parental e da orientação escolar. Quanto à distribuição do ônus da prova, consigno que, tratando-se de relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, e diante da prescrição médica apresentada, incumbe à requerida comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, sem prejuízo da incidência do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Defiro a produção de prova pericial médica, requerida a fls. 1030/1031. Nomeio perito judicial o Dr. João Ferreira de Castilho, que cumprirá o encargo escrupulosamente, independentemente de termo de compromisso. Via digitalmente assinada desta decisão servirá como ofício de comunicação ao perito. As partes, no prazo comum de 15 dias, poderão indicar assistentes técnicos, informando telefone e endereço eletrônico para contato do respectivo assistente, e formular quesitos. A parte que formular quesito cuja resposta implique trabalho excessivamente oneroso deverá responsabilizar-se pelos honorários correspondentes, sob pena de indeferimento. Após a apresentação dos quesitos, intime-se o perito para que, em 5 dias, manifeste concordância com a nomeação e apresente proposta de honorários. Havendo escusa, retornem os autos conclusos para nova nomeação. Havendo concordância, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 5 dias, querendo, manifestem-se sobre a proposta. Havendo oposição ao valor, intime-se o perito para pronunciar-se em 5 dias, tornando os autos conclusos para arbitramento. Não havendo oposição, homologo desde logo o valor proposto. Os honorários periciais serão adiantados pela requerida, que requereu a prova, nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil, sem prejuízo de posterior redistribuição ao final. Feito o depósito, comunique-se o perito por correio eletrônico para o início dos trabalhos. O laudo pericial deverá ser entregue em cartório no prazo de 30 dias, contados da comunicação. Apresentado o laudo, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 dias, manifestem-se sobre o resultado e apresentem eventuais pareceres técnicos. Fiquem as partes cientes de que os contatos profissionais, o currículo e a documentação do perito se encontram em prontuário disponível no portal do Tribunal de Justiça, canal auxiliares da justiça. O Ilmo. Perito deverá solicitar os documentos que entender pertinentes para apuração, os quais deverão ser apresentados pelas partes, sob pena de preclusão. Defiro, ainda, a produção de prova documental complementar. Determino que a requerida apresente, no prazo de 15 (quinze) dias, em relação a cada prestador que indicar, a comprovação do credenciamento efetivo para o plano contratado em favor do autor, a documentação da estrutura do estabelecimento e da qualificação dos profissionais nas especialidades e nos métodos prescritos, a demonstração de disponibilidade de agenda compatível com a carga horária do relatório médico de fls. 39/42 e da possibilidade de início imediato do tratamento, bem como o histórico integral das autorizações concedidas e das solicitações de reembolso formuladas pela parte autora. A juntada observará o disposto nos arts. 396 e seguintes do Código de Processo Civil, e a documentação será disponibilizada ao perito. Intime-se a parte autora para que junte aos autos relatório médico atualizado, no mesmo prazo, a fim de subsidiar a análise técnica. Dê-se ciência à DD. Promotoria de Justiça. Por fim, considerando a proximidade da migração dos processos do sistema SAJ/PG5 para o EPROC, e levando-se em conta a necessidade de cadastro prévio dos advogados no novo sistema, a fim de regular andamento dos processos, solicita-se, gentilmente, aos Ilustres advogados atuantes no presente feito que promovam seu cadastro junto ao sistema EPROC, fato que minimizará eventuais erros no sistema. Solicita-se que os patronos de ambas as partes observem a correta nomeação das petições protocoladas, de acordo com as classes existentes no sistema SAJ, uma vez que esta medida contribui para o andamento processual. As petições não devem ser protocolizadas apenas sob as rubricas de "petição intermediária" ou "petições diversas", e sim de acordo com a classificação específica, nos moldes da Resolução 551/2011 do TJSP. Int. - ADV: JHENIFER JAQUELINE DE ANDRADE LIMA (OAB 518300/SP), LUIZ FELIPE CONDE (OAB 310799/SP), BRUNA CAROLINE MUNIZ (OAB 380801/SP)