1042957-11.2024.8.26.0114

Processo 1042957-11.2024.8.26.0114 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - B.O.R. - C.N.U.C.C. - Vistos, etc. I RELATÓRIO. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por BENTO OLIVEIRA RAMOS, menor representado por seu genitor EVERTON RAMOS DA SILVA, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, alegando a parte autora, em síntese, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0) e beneficiária de plano de saúde operado pela ré, entretanto, o tratamento multidisciplinar prescrito sofreu descontinuidade na clínica credenciada inicial, vindo a ré a impor fracionamento a prestador inoperante e distante, além de recusar atendimento integrado em terceira clínica. Pretende a condenação da ré ao custeio do tratamento integral prescrito em clínica apta e próxima à sua residência, além de indenização por danos morais no valor de R$ 13.240,00 (fls. 1/27). Com a inicial, juntou documentos (fls. 28/260). O feito foi redistribuído a este Foro Regional (fls. 261/264). Por decisão de fls. 265/266, determinou-se a emenda da inicial, a qual foi apresentada com a comprovação do recolhimento das custas e renúncia à gratuidade da justiça (fls. 271/281). O Ministério Público manifestou-se pelo deferimento da tutela provisória (fls. 286/289). A tutela de urgência foi deferida para determinar que a ré providencie, em cinco dias, a continuidade do tratamento do autor perante a clínica Centro de Reabilitação Neurológico Matheus Alvares Ltda., na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por semana, limitada a R$ 50.000,00 (fls. 292/293). Regularmente citada (fl. 306), a requerida apresentou contestação (fls. 307/346), arguindo a necessidade de prova pericial médica. No mérito, sustentou a improcedência da demanda, alegando que dispõe de rede credenciada apta ao atendimento do autor (SC Clínica Médica); que é vedada a escolha de prestador específico pelo beneficiário; que não há obrigação de cobertura para terapias em ambiente escolar ou domiciliar; que não praticou ato ilícito; e que inocorrem danos morais indenizáveis, insurgindo-se subsidiariamente contra o valor pretendido. Juntou documentos (fls. 347/475). Decorreu o prazo sem apresentação de réplica (fl. 479). Instadas as partes a especificarem provas (fl. 480), a ré pleiteou a realização de perícia médica (fls. 483/488 e 489/490), quedando-se inerte o autor (fl. 492). O Ministério Público manifestou-se às fls. 495/499. Juntou-se aos autos o v. Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 2029523-52.2025.8.26.0000, não conhecido pelo Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, certificado o trânsito em julgado (fls. 503/515). A decisão saneadora de fl. 516 afastou a perícia médica por despicienda e determinou que a requerida apresentasse declaração da clínica SC Clínica Médica quanto à aptidão técnica e disponibilidade imediata de vagas. A ré juntou declaração às fls. 519/520, sobre a qual o autor não se manifestou (fl. 524). O Ministério Público ofertou parecer final pela procedência da ação (fls. 527/530). É o relatório. Fundamento e decido. II FUNDAMENTAÇÃO. O feito comporta julgamento antecipado, eis que versa sobre matéria fática em relação à qual não se faz necessária a produção de outras provas além da documental já acostada aos autos, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Rejeito a preliminar de cerceamento de defesa por necessidade de prova pericial médica. A uma, porque a matéria já foi expressamente apreciada e afastada na decisão saneadora de fl. 516; a duas, porque a realização de perícia revela-se absolutamente inútil ao deslinde do feito (arts. 370 e 464, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil), visto que o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista é incontroverso e a definição da metodologia terapêutica constitui ato privativo do médico assistente habilitado, não se prestando a perícia judicial a substituir o plano de intervenção prescrito ou a suprir deficiências de gestão de rede da operadora. No mérito, importante observar, de início, e como pressuposto decisório, que se está diante de uma situação fática peculiar, relativa ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), em que se mostra incontroversa a cobertura contratual para a patologia e para os tratamentos inerentes à manutenção da integridade física e psíquica do menor. A divergência repousa na disponibilização e continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito em local adequado, integrado e próximo à residência do infante, ante as falhas da rede credenciada indicada pela ré. De plano, anota-se que não há nulidade ou abusividade na previsão abstrata de limitar aos segurados o acesso aos serviços dentro da rede credenciada, nem se desconhece a faculdade legal de substituição de prestadores (art. 17 da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS), tampouco a regra geral do artigo 3º, § 2º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que afasta, ordinariamente, o direito à livre escolha de prestador específico. Todavia, em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão (Súmula nº 608 do STJ), a prerrogativa de substituição e indicação de rede credenciada condiciona-se à disponibilização de prestador verdadeiramenteequivalente, apto e com capacidade imediata de absorção integralda demanda terapêutica prescrita, no município de domicílio do beneficiário. Assim, havendo previsão no contrato de cobertura assistencial à saúde para a moléstia que acomete o autor, a postura da operadora em inviabilizar o pleno e regular atendimento não pode ser acolhida. Primeiro, porque não se está a postular terapias por mera comodidade, mas sim em cumprimento a expressas prescrições médicas (fls. 38, 39 e 42), delineadas por especialistas habilitados, com indicação direta de necessidade das intervenções para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança e prevenção de regressões comportamentais. Compete ao médico assistente estabelecer o método e a carga horária terapêutica adequada, não cabendo à operadora intervir no juízo técnico-terapêutico. Segundo, o tratamento do autismo com emprego do método ABA veio a ser expressamente regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, com a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação quantitativa de sessões. No caso concreto, restou amplamente demonstrado que o autor enfrentou reiterados percalços na rede credenciada ofertada pela requerida: a Clínica Euthymia, onde realizava acompanhamento, deixou de prestar a especialidade de terapia ocupacional (fls. 74 e 150) e apresentou severas dificuldades de agenda para fonoaudiologia; e o prestador subsequente ofertado para terapia ocupacional (SC Clínica Médica) noticiou paralisação temporária das atividades (fl. 67), além de resultar em fragmentação do tratamento em clínicas distintas. A declaração unilateral acostada às fls. 519/520, subscrita no curso da demanda pela SC Clínica Médica, não elide as falhas administrativas e a inaptidão funcional constatadas no momento da recusa administrativa, tampouco legitima o fracionamento das terapias em múltiplos estabelecimentos. Inequívoco, ademais, o direito do consumidor de receber o tratamento a que faz jus no município de sua residência e em distância razoável. O deslocamento excessivo e a divisão do atendimento multidisciplinar em múltiplos estabelecimentos impõem sacrifício incompatível com as condições da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, que demanda rotina estruturada e equipe integrada. Por sua vez, comprovou-se documentalmente que o Centro de Reabilitação Neurológico Matheus Alvares Ltda. integra o sistema de atendimento pelo convênio Unimed Campinas (fl. 278), operando por sistema de intercâmbio com a requerida e dispondo de vagas imediatas e capacidade técnica para ministrar integralmente as terapias prescritas ao autor (fl. 279). Não se cuida, portanto, de impor custeio em clínica não credenciada ou particular por mera preferência subjetiva, mas sim de garantir a assistência em clínica conveniada ao complexo Unimed apta ao atendimento integrado. Portanto, a conduta da requerida em opor entraves à unificação e plena execução das terapias prescritas revela-se ilegítima, impondo-se a confirmação definitiva da tutela de urgência deferida. Ressalte-se que a cobertura do plano deve se dar perante a rede credenciada apta no município ou, caso a operadora deixe de disponibilizar o tratamento integral e contínuo nas especialidades prescritas, mediante o custeio direto ou reembolso integral das despesas suportadas pela parte autora. Caso a parte opte por atendimento fora da rede por mera conveniência, quando houver opção equivalente e disponível na rede credenciada, a cobertura sujeitar-se-á aos limites contratuais de reembolso. No que tange ao pleito de terapia em ambiente escolar, consigna-se que o acompanhamento pedagógico individualizado e a disponibilização de profissional de apoio em sala de aula constituem dever da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 13.146/2015, cabendo à operadora de saúde a cobertura dos atos e procedimentos de natureza médico-terapêutica e reabilitadora realizados apenas em ambiente clínico/ambulatorial. No que diz respeito ao dano moral, a conduta da requerida em postergar a regularização do tratamento multidisciplinar de criança em tenra idade, gerando descontinuidade assistencial, descompasso no faturamento de guias e fundado risco de regressão no desenvolvimento do menor (fls. 253 e 277), ultrapassou os limites do mero inadimplemento contratual. A aflição e o sofrimento suportados pelo infante e por seu núcleo familiar, obrigados a sucessivas reclamações administrativas e intervenção do Poder Judiciário para assegurar terapias básicas de saúde, caracterizam dano moral indenizável. Havendo o dever de indenizar, o arbitramento do montante deve ponderar as funções compensatória e pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento indevido. Desse modo, reputo razoável e proporcional fixar a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). III DISPOSITIVO. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência deferida (fls. 292/293), com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de (i) condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em disponibilizar e custear integralmente em favor do autor, perante o prestador Centro de Reabilitação Neurológico Matheus Alvares Ltda. ou outro estabelecimento de sua rede credenciada nesta cidade de Campinas que reúna de forma integrada todas as especialidades, o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos assistentes (psicoterapia comportamental pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia), sem limite de sessões e na carga horária indicada em prescrição médica, mantida a multa cominatória fixada na decisão liminar para a hipótese de descumprimento; e (ii) condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo a partir da data desta sentença (Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescida de juros de mora a contar da citação, na forma do art. 406 e §§ do Código Civil e Tema nº 1.368 do C. STJ. Diante da sucumbência recíproca, mas mínima do autor (artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil e Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça), condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, com base no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se, registre-se e intimem-se. - ADV: MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB 112922/SP), THIAGO EDUARDO GALVÃO CAPELLATO (OAB 241089/SP)