1041076-07.2025.8.26.0100

Processo 1041076-07.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Felipe Mariani - Care Plus Medicina Assistencial Ltda. - - All Care Administradora de Benefícios S/A - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de liminar inaudita altera pars proposta por Felipe Mariani em face de Care Plus Medicina Assistencial Ltda. e outro. Narrou na inicial, em síntese, que: (i) o autor é menor, portador de Transtorno do Espectro Autista e beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão das rés; (ii) a mensalidade sofreu reajuste na ordem de 379,46% em 2025, saltando de cerca de R$ 1.014,55 para R$ 4.860,82; (iii) a majoração é abusiva e inviabiliza a continuidade do tratamento médico essencial. Pleiteou: i) tutela p Determinar o restabelecimento imediato do plano de saúde da autora nas mesmas condições anteriormente vigentes; e no mérito a confirmação da tutela e indenização por danos morais. O Ministério Público manifestou-se às fls. 47/50. Foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida afastasse o reajuste aplicado, limitando-o aos índices fixados pela ANS para os contratos individuais (fls. 53/54). A Care Plus Medicina Assistencial Ltda. apresentou contestação (fls. 231/266). Em preliminar, suscita: i) a inépcia parcial da petição inicial; e ii) impugna o pedido de gratuidade da justiça. No mérito, alega, em síntese: iii) que cumpriu integralmente a tutela de urgência, emitindo os boletos com aplicação do índice da ANS; e iv) que o contrato discutido é coletivo por adesão, celebrado por intermédio da administradora Allcare, sendo legítimos os reajustes aplicados conforme as regras contratuais e a sinistralidade do grupo, inexistindo abusividade ou ato ilícito a justificar a procedência dos pedidos. A Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. apresentou contestação (fls. 374/421). Em preliminar, suscita: i) a impugnação ao valor da causa. No mérito, alega, em síntese: ii) que a responsabilidade pela definição e aplicação do reajuste é exclusiva da operadora Care Plus, cabendo-lhe apenas a administração dos benefícios, a cobrança das mensalidades e o respectivo repasse; iii) que buscou esclarecimentos junto à operadora, solicitou os estudos atuariais e encaminhou contranotificação, sem obter êxito; e iv) que o autor aderiu voluntariamente a plano coletivo por adesão, tinha ciência da modalidade contratual e dos critérios de reajuste, inexistindo ato ilícito ou responsabilidade da administradora pelos aumentos impugnados. Houve réplica (fls. 467/484). Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a Care Plus requereu a realização de prova pericial atuarial. Foi deferido ao autor o benefício da gratuidade da justiça (fls. 498/511). O Ministério Público manifestou-se às fls. 518/522. A parte autora emendou a petição inicial para atribuir ao pedido de indenização por danos morais o valor de R$ 30.000,00, sobre o que as rés se manifestaram (fls. 538/542). É o relatório. Decido. Rejeito a impugnação àgratuidade, na medida em que a parte ré não trouxe aos autos qualquer elemento novo apto ainfirmaras conclusões anteriormente firmadas por este juízo quanto à hipossuficiência da autora. Acolho a preliminar de impugnação ao valor da causa. Nos termos do artigo 292 do Código de Processo Civil, o valor da causa deve corresponder à soma do proveito econômico perseguido com a obrigação e do valor pretendido a título de danos morais. No caso, embora a autora tenha atribuído ao pedido de indenização por danos morais o valor de R$ 30.000,00, deixou de acrescer ao valor da causa o proveito econômico correspondente à diferença entre a mensalidade cobrada após o reajuste impugnado e aquela anteriormente praticada, considerada pelo período de 12 meses. Assim, retifico, de ofício, o valor da causa para R$ 76.155,60, correspondente à soma de R$ 30.000,00 e R$ 46.155,60, este último obtido pela multiplicação da diferença mensal de R$ 3.846,30 (R$ 4.860,85 R$ 1.014,55) por 12 meses. Por fim, está prejudicada a preliminar de inépcia parcial da petição inicial, porquanto a autora emendou a inicial para atribuir valor certo ao pedido de indenização por danos morais, sanando o vício apontado pela ré. Não havendo mais questões preliminares/prejudiciais, dou por saneado o feito. Discute-se nos autos a legalidade dos reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) aplicados ao plano de saúde da parte autora, bem como a eventual existência de danos morais em decorrência desses aumentos. A parte autora sustenta que os reajustes aplicados foram abusivos e desproporcionais. As rés, por sua vez, defendem a regularidade dos índices aplicados, afirmando que foram calculados conforme critérios técnicos utilizados no mercado de saúde suplementar. A solução da demanda não se limita à análise jurídica das cláusulas contratuais, dependendo da verificação técnica da metodologia atuarial utilizada para a definição dos reajustes aplicados. Nesse sentido, o E. Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido a necessidade de produção de prova pericial atuarial em demandas dessa natureza, sob pena de cerceamento de defesa. Confira-se: DIREITO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH - ALEGAÇÃO DE "FALSO COLETIVO" - JULGAMENTO ANTECIPADO - CERCEAMENTO DE DEFESA SENTENÇA ANULADA I - Caso em exame: Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com repetição de indébito, proposta por estipulante de plano de saúde coletivo empresarial com apenas quatro beneficiários do mesmo núcleo familiar, visando afastar reajustes anuais aplicados entre 2020 e 2025, sob alegação de abusividade e configuração de "falso coletivo". Sentença julgou procedente o pedido, aplicando índices da ANS e determinando restituição dos valores pagos a maior. II - Questão em discussão: Verificação da ocorrência de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção da prova pericial atuarial requerida pela operadora, necessária para aferir a legalidade dos reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). III - Razões de decidir: A controvérsia não se limita à interpretação jurídica, exigindo dilação probatória para apuração técnica da base atuarial dos reajustes. A ausência de perícia impede a análise da regularidade dos índices aplicados, configurando cerceamento de defesa e violação ao contraditório e à ampla defesa. Precedentes do TJSP e STJ corroboram a imprescindibilidade da prova técnica para aferição da abusividade ou legalidade dos reajustes. IV - Tese: (i) A produção de prova pericial é indispensável para verificar a legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH em planos coletivos; (ii) O julgamento antecipado sem prova técnica adequada configura cerceamento de defesa. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para realização de prova pericial atuarial. (TJSP, Apelação nº 1066779-37.2025.8.26.0100, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 11/03/2026). Delimitam-se, assim, as seguintes questões a serem apuradas: a) se os reajustes anuais aplicados ao plano de saúde da parte autora, entre 2024 e 2025, foram calculados com base em critérios técnicos e atuariais compatíveis com o contrato e com as normas da ANS aplicáveis aos planos coletivos; b) se os percentuais de reajuste aplicados correspondem à sinistralidade e à variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) real da carteira/grupo contratual ao qual vinculado o contrato da parte autora; c) se os reajustes aplicados implicaram cobrança excessiva da mensalidade e, em caso positivo, qual seria o valor adequado. O ônus de comprovar a regularidade dos reajustes aplicados é da parte ré, uma vez que detentora da documentação utilizada para formação dos índices questionados (art. 373, §3º, II, CPC). Diante da natureza técnica da matéria, defiro a realização de prova pericial atuarial. A prova pericial deverá examinar os dados utilizados para cálculo dos reajustes questionados, não se limitando à análise de relatórios emitidos unilateralmente pela operadora de saúde, sendo necessária, a apreciação da documentação primária utilizada na formação dos índices aplicados, conforme entendimento deste E. TJSP: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. NECESSIDADE DE NOVAPERÍCIA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que homologou laudo pericial em incidente de liquidação de sentença. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em apurar se o laudo pericial esclareceu suficientemente a matéria. III. Razões de Decidir 3. O laudo pericial adotou relatórios de empresas deauditoriacontratadas pela própria operadora, sem acessar bases primárias de dados, não garantindo a validação independente dasinistralidadee da variação dos custos assistenciais. 4. Tendo em vista que a matéria não foi suficientemente esclarecida, deve ser realizada novaperícia. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Aperíciadeve reconstruir o cálculo atuarial e verificar asinistralidadereal, não se limitando a relatórios deauditoriaunilateralmente produzidos. 2. A operadora deve apresentar a base atuarial necessária. Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2185935-45.2024.8.26.0000, Rel. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 12/11/2024. TJSP, Agravo de Instrumento 2342021-78.2023.8.26.0000, Rel. Maria do Carmo Honorio, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 29/05/2024.(TJSP. Agravo de Instrumento nº 2321807-32.2024.8.26.0000, Relator Des. Elcio Trujillo, 10ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, julgado em 13/03/2026, publicado em 13/03/2026) Anote-se que eventual ausência injustificada de apresentação da documentação reputada necessária pelo perito poderá ensejar apreciação da controvérsia em desfavor da parte a quem incumbia o respectivo ônus probatório. 4. Para tanto, nomeio como perito judicial Ricardo Gonçalves Victor,rvconsultoratuarial@hotmail.Com, código 92875, o qual deverá ser intimado para manifestar eventual aceitação do encargo e apresentar proposta de honorários no prazo de 05 (cinco) dias. Na mesma oportunidade, advirta-se o perito de que ele é responsável pela confirmação do recebimento do correio eletrônico (e-mail) no prazo de cinco dias da sua emissão, sob pena da baixa de sua habilitação, nos termos do § 2º, do art. 36, das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça. Ainda, a proposta de honorários deve considerar a resposta dos quesitos apresentados pelas partes e de eventuais quesitos complementares após o laudo inicial. O pagamento somente será feito com a entrega de 50% no momento das respostas aos esclarecimentos. E dos outros 50% quando sentenciado o feito e homologada a perícia. Após, dê-se ciência às partes da proposta de honorários do perito, devendo as partes impugná-la ou depositar o valor proposto, no prazo de cinco dias. Toda impugnação deverá ser fundamentada, não se admitindo impugnações genéricas. Se alegado valor desproporcional, deverá a parte, junto de sua impugnação, fazer prova de quais seriam os valores usuais para a perícia no mercado. Se houver impugnação à proposta ou alegação de impedimento/suspeição, voltem conclusos para analisar. Se não houver impugnação à proposta e/ou alegação de impedimento/suspeição, fica a proposta de honorários homologados. Nesse caso, com o depósito dos honorários, int.-se o perito para que dê início aos trabalhos periciais, observando o quanto determinado no art. 466, do CPC. O laudo deverá ser entregue no prazo de trinta dias, contados dessa intimação. A ausência de depósito dos honorários fará presumir o fato controvertido em desfavor de quem tinha o ônus de prová-lo. Juntado o laudo, dê-se ciência às partes para manifestação no prazo comum de quinze dias. Anote-se que, nesse ponto, a apresentação de novos quesitos somente servirá para esclarecer algo que foi dito na perícia, não servindo para apresentar quesitos intempestivos que poderiam e deveriam ter sido apresentados na manifestação inicial. Oportunamente, voltem conclusos para decidir. Fica desde já consignado que a prova pericial delimitará a análise dos pontos controvertidos, sendo vedada a rediscussão de matérias já preclusas. Intime-se. - ADV: MARCUS VINICIUS PERELLO (OAB 91121/SP), GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO (OAB 185771/SP), LUIZ GUILHERME MENDES BARRETO (OAB 200863/SP), VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO (OAB 516266/SP)