1040819-79.2025.8.26.0100

Processo 1040819-79.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - E.B.F. - P.S.S.S.S. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com declaração de nulidade de cláusula contratual ajuizada por ENZO BORGES FREITAS, menor representado por sua genitora, em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A. O autor afirma ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista TEA. Sustenta que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo, compreendendo psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, fisioterapia motora, psicomotricidade, psicopedagogia, equoterapia e acompanhamento terapêutico ou professor de apoio no ambiente escolar. Alega que a requerida recusou a cobertura sob o fundamento de que ainda estava em curso o prazo contratual de carência. Defende a urgência do tratamento e requer o afastamento da carência, a declaração de nulidade das cláusulas limitativas e o custeio integral das terapias prescritas, preferencialmente em estabelecimento próximo à sua residência. A tutela de urgência foi indeferida, após manifestação do Ministério Público, por não ter sido reconhecida, em cognição sumária, situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento imediato da carência contratual. Citada, a ré apresentou contestação, sem suscitar questões preliminares. No mérito, sustentou a validade da carência de 180 dias prevista para terapias especiais, afirmando que o tratamento foi prescrito antes da contratação e não configura atendimento de urgência ou emergência na acepção legal. Alegou, ainda, que algumas das intervenções solicitadas não possuem natureza médico-hospitalar ou não integram a cobertura obrigatória, especialmente o acompanhamento escolar, a psicopedagogia, a equoterapia e outras atividades realizadas fora de ambiente clínico. Requereu a improcedência dos pedidos. Transcorreu o prazo sem apresentação de réplica. Instadas a especificar provas, a requerida requereu a realização de perícia médica. O Ministério Público manifestou-se favoravelmente à produção da prova técnica, diante da incapacidade civil do autor e da necessidade de esclarecimento das questões médicas controvertidas. É o relatório. Decido. A ré não suscitou preliminares em contestação. As partes são legítimas e estão regularmente representadas, encontram-se presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação. Mantenho os benefícios da gratuidade da justiça concedidos ao autor. Mantenham-se, igualmente, o segredo de justiça e a prioridade de tramitação, considerando que a demanda envolve informações médicas de criança, nos termos dos artigos 189, inciso III, e 1.048, inciso II, do Código de Processo Civil. Declaro o processo saneado. A controvérsia não é exclusivamente jurídica. Embora sejam incontroversos o diagnóstico de transtorno do espectro autista, a existência do vínculo contratual e a prescrição de tratamento multidisciplinar, mostra-se necessária a produção de prova técnica para delimitar a necessidade clínica, a natureza, a finalidade e a adequação das diversas intervenções indicadas. A prescrição médica particular constitui elemento probatório relevante, mas não impede a realização de perícia judicial quando há controvérsia técnica específica sobre a urgência do tratamento, a quantidade de sessões, a pertinência das modalidades prescritas e a natureza clínica ou educacional de determinadas atividades. A prova também é necessária porque o pedido abrange intervenções distintas, algumas tradicionalmente inseridas no campo assistencial de saúde e outras cuja cobertura depende da formação do profissional, do ambiente em que são realizadas e de sua finalidade concreta, como psicopedagogia, acompanhante terapêutico no ambiente escolar e professor de apoio. Desse modo, defiro a produção de prova pericial médica, requerida pela ré. Nos termos do artigo 357, inciso II, do Código de Processo Civil, fixo como pontos controvertidos: a) se o quadro clínico apresentado pelo autor, na ocasião da solicitação administrativa, caracterizava situação de urgência ou emergência médica, com risco imediato de lesão irreparável ou comprometimento relevante de seu desenvolvimento, apta a justificar o afastamento do prazo de carência; b) quais terapias eram e permanecem clinicamente necessárias ao tratamento do autor; c) a frequência, a carga horária e a duração razoavelmente indicadas para cada modalidade terapêutica, consideradas as necessidades individualizadas do paciente; d) se há indicação clínica específica para tratamento pelo método ABA e para integração sensorial de Ayres; e) se musicoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia e equoterapia apresentam finalidade terapêutica diretamente relacionada ao quadro do autor; f) se a psicopedagogia prescrita deve ser realizada por profissional da área da saúde, em ambiente clínico, ou se possui natureza predominantemente educacional; g) se há necessidade clínica de acompanhante terapêutico e, em caso positivo, em quais ambientes, por qual período e com quais atribuições; h) se o professor de apoio e a adaptação curricular postulados possuem natureza médico-assistencial ou exclusivamente pedagógica e educacional; i) se o tratamento necessita ser realizado próximo à residência do autor e qual distância ou tempo máximo de deslocamento seria clinicamente recomendável; j) se eventual interrupção ou atraso no início das terapias teria potencial concreto de causar regressão, agravamento ou perda de oportunidade terapêutica relevante; e k) se houve alteração no quadro clínico, nas necessidades terapêuticas ou nas prescrições desde o ajuizamento da ação. O ônus da prova observará o artigo 373 do Código de Processo Civil. Compete ao autor demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a necessidade e a adequação das terapias postuladas, a frequência prescrita e a alegada urgência clínica. Compete à ré demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, inclusive a regularidade da contratação, o conteúdo e a informação adequada acerca da carência, as coberturas disponibilizadas e a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento abrangido pelo contrato. Sem prejuízo, diante da relação de consumo e da maior facilidade da operadora para produzir documentos relativos ao contrato, às autorizações e à rede assistencial, atribuo à ré o ônus de apresentar os registros administrativos referentes às solicitações formuladas pelo autor, as respectivas negativas e justificativas, o contrato completo, o manual do beneficiário e a relação de prestadores credenciados capacitados para atendimento de pacientes com TEA, conforme artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor e artigo 373, § 1º, do Código de Processo Civil. Por ter sido requerida pela ré, o adiantamento dos honorários periciais incumbirá à PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A., nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil. As partes poderão apresentar quesitos e indicar assistentes técnicos no prazo comum de quinze dias, contado da intimação desta decisão, observados os artigos 465, § 1º, e 466 do Código de Processo Civil. Após, tornem conclusos para nomeação de perito. Indefiro, por ora, a produção de prova oral, pois os fatos relevantes dependem essencialmente de documentação e conhecimento técnico. Eventual necessidade de prova complementar será apreciada após a apresentação do laudo. A tutela de urgência permanece, por ora, nos termos anteriormente decididos, sem prejuízo de reapreciação diante de fato novo, atualização médica relevante ou conclusão técnica que demonstre risco concreto de dano durante a instrução. Dê-se ciência ao Ministério Público. Intime-se. - ADV: OSVALDO LUIZ NOGUEIROL MARMO (OAB 162681/SP), DORIVAL ATHANAGILDO DOS SANTOS ROCHA (OAB 330241/SP), FRANCINE GRASSETTI PEZZUOL (OAB 292220/SP), LUCAS RENAULT CUNHA (OAB 138675/SP)