1038334-31.2024.8.26.0007

Processo 1038334-31.2024.8.26.0007 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - V.M.L.P. - A.A.S.S.C.A.S. - 1. Não se verificando, neste momento, hipótese de extinção do processo e sendo necessária a instrução probatória, passo ao saneamento e à organização do feito, nos termos do artigo 357 do Código de Processo Civil. Estão presentes os pressupostos processuais de existência e de validade do processo, bem como as condições da ação, consubstanciadas na legitimidade ad causam das partes e no manifesto interesse processual de agir. A representação processual do menor autor e da pessoa jurídica ré está devidamente regularizada nos autos (fls. 32/34 e 162/164). Não foram arguidas questões preliminares na contestação nem pendem incidentes ou nulidades processuais a serem solvidos, razão pela qual declaro o feito formalmente saneado, na forma do artigo 357, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.1. Da relação de consumo e distribuição do ônus da prova A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se os preceitos protetivos do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, ressalvadas apenas as entidades fechadas de autogestão. No caso concreto, o menor autor figura como beneficiário vulnerável (artigo 4º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor) e a operadora demandada presta serviços de assistência suplementar à saúde de forma remunerada no mercado de consumo (artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990). Com fundamento no artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/1990, e no artigo 357, inciso III, do Código de Processo Civil, inverto o ônus da prova em favor da parte autora, tendo em vista a verossimilhança das alegações lastreadas nos documentos médicos e a sua evidente hipossuficiência técnica e informacional perante a operadora ré. Tal inversão, contudo, não desonera o autor da comprovação dos fatos constitutivos mínimos do seu direito (artigo 373, inciso I, do CPC), nem prejudica a distribuição estática do ônus da prova quanto aos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos alegados pela operadora de saúde (artigo 373, inciso II, do CPC). 2.2. Da delimitação das questões de fato e de direito Nos termos do artigo 357, incisos II e IV, do Código de Processo Civil, fixam-se os seguintes pontos controvertidos: Como questões de fato controvertidas, destacam-se: (a) o quadro clínico atual do menor, o seu grau de suporte no Transtorno do Espectro Autista e as suas necessidades terapêuticas específicas; (b) a adequação, eficácia e real necessidade da metodologia ABA e demais técnicas prescritas para o desenvolvimento funcional da criança; (c) a dosimetria e razoabilidade da carga horária semanal de intervenções terapêuticas, ponderando a capacidade adaptativa, a rotina escolar, o descanso e o convívio sociofamiliar do infante; (d) a indispensabilidade e a natureza (clínica ou pedagógico-educacional) das terapias de musicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade e acompanhamento terapêutico extramuros (domicílio/escola); (e) a existência ou não de prestadores credenciados habilitados na comarca de Mongaguá ou em raio geográfico acessível de até 10 km do domicílio da parte autora; e (f) a ocorrência de abalo anímico extraordinário apto a configurar dano moral indenizável em decorrência dos descredenciamentos e da recalcitrância administrativa noticiada. Como questões de direito relevantes à solução do mérito, fixam-se: (a) a obrigatoriedade de custeio ilimitado de tratamentos multidisciplinares para pessoas com Transtorno do Espectro Autista pelas operadoras de planos de saúde, à luz da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), da Lei nº 14.454/2022 e das Resoluções Normativas nº 465/2021, 539/2022 e 541/2022 da ANS; (b) o alcance da cobertura securitária quanto ao local de prestação dos serviços (setting clínico versus ambiente domiciliar e escolar); (c) a obrigatoriedade de reembolso integral das despesas em caso de inexistência ou recusa indevida de prestadores credenciados na área de abrangência geográfica; e (d) os pressupostos da responsabilidade civil por danos morais na saúde suplementar. 2.3. Da necessidade da prova pericial médica Não obstante o requerimento de julgamento antecipado formulado pela parte autora (fls. 254/257), a matéria fática não se encontra estritamente madura para julgamento de mérito definitivo. O relatório médico trazido aos autos prescreve carga horária que alcança 53 a 55 horas semanais de intervenções multiprofissionais (fls. 50/53, 61/63 e 108/109), englobando psicologia ABA (40h semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (5h semanais), fonoaudiologia (5h semanais), psicomotricidade/fisioterapia (2h semanais), psicopedagogia e musicoterapia (1h a 2h semanais), com previsão de intervenção em ambiente clínico e domiciliar. Embora a tutela de urgência tenha sido concedida e referendada em grau recursal para assegurar a continuidade do atendimento do menor durante a tramitação processual (fls. 117/121 e 273/278), a definição do plano terapêutico definitivo, a avaliação sobre o risco de sobrecarga infantil em paciente de tenra idade e a aferição da real pertinência de cada modalidade e de seu respectivo ambiente de execução reclamam pronunciamento técnico imparcial. O juiz é o destinatário da prova, incumbindo-lhe determinar as diligências necessárias ao julgamento do mérito e indeferir as inúteis ou protelatórias (artigo 370 do CPC), sendo a prova pericial cabível sempre que a elucidação do fato depender de conhecimento técnico especializado (artigo 464 do CPC). Em consonância com o parecer do Ministério Público (fls. 283/285), a instrução probatória pericial mostra-se indispensável para nortear a cognição exauriente do Juízo quanto à adequada extensão da obrigação contratual da operadora ré. Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo reconhece a relevância do laudo pericial para a fixação do plano terapêutico adequado ao menor com TEA:. (TJSP; Apelação Cível 1013025-49.2021.8.26.0577; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2026; Data de Registro: 06/05/2026) Desse modo, defiro a produção de prova pericial médica., com especialidade em Neurologia Pediátrica ou Psiquiatria da Infância e Adolescência, mantendo-se a vigência da tutela de urgência anteriormente concedida até ulterior deliberação de mérito. Nomeio perito judicial o(a) Dr(a).MIRIAN DIAS MOREIRA E SILVA médico(a) cadastrado(a) no Portal de Auxiliares da Justiça do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. A perícia terá por objeto a avaliação do quadro clínico atual do autor, devendo o expert esclarecer, de maneira individualizada:a) quais terapias são clinicamente necessárias ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista apresentado pelo autor;b) a finalidade terapêutica de cada modalidade indicada;c) a frequência e a carga horária semanal adequadas a cada modalidade terapêutica, indicando, fundamentadamente, se há respaldo técnico para a carga horária prescrita nos relatórios médicos juntados aos autos;d) a necessidade de aplicação do método ABA e em quais áreas terapêuticas;e) a pertinência clínica e a necessidade das terapias de psicomotricidade/fisioterapia, psicopedagogia e musicoterapia;f) a necessidade de acompanhante terapêutico e de realização de atendimento em ambiente domiciliar, escolar ou em outros ambientes naturais, distinguindo eventual finalidade terapêutica de atividade de natureza exclusivamente pedagógica ou escolar;g) a existência de alternativas terapêuticas adequadas, eficazes e seguras para as modalidades controvertidas;h) eventual risco clínico decorrente da interrupção, redução ou inadequação da carga horária do tratamento;i) quaisquer outros esclarecimentos técnicos que o perito considere relevantes à solução da controvérsia.A prescrição constante dos autos contempla tratamento multidisciplinar intensivo e a controvérsia passou a abranger justamente a extensão das modalidades e da carga horária indicada, circunstância também apontada pelo Ministério Público como fundamento para realização de perícia. Em conformidade com o artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias: a) arguam eventual impedimento ou suspeição do perito, se for o caso; b) indiquem assistente técnico, declinando nome, qualificação e contato profissional; c) apresentem os quesitos que entenderem pertinentes ao objeto da perícia. Decorrido o prazo supra assinalado, com ou sem manifestação, intime-se o perito(a) para, no prazo de 5 (cinco) dias, dizer se aceita o encargo e apresentar proposta de honorários (artigo 465, § 2º, do CPC). Tendo em vista que a prova pericial foi requerida pela operadora ré (fls. 258/259) e que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (fls. 117), caberá à requerida o adiantamento das despesas e honorários periciais que forem fixados por este Juízo, na forma do artigo 95, caput, do Código de Processo Civil. Apresentada a proposta de honorários pelo perito, intimem-se as partes para manifestação em 5 (cinco) dias (artigo 465, § 3º, do CPC), tornando em seguida conclusos para arbitramento do valor e fixação de prazo para entrega do laudo. Sem prejuízo dos quesitos a serem ofertados pelos litigantes e pelo Ministério Público, este Juízo formula desde logo os seguintes quesitos do Juízo: a) Qual o diagnóstico atual do paciente e qual o nível de suporte preconizado pelo DSM-V / CID-11? b) O paciente necessita de tratamento multiprofissional contínuo? Quais especialidades terapêuticas são estritamente necessárias e cientificamente indicadas para o seu quadro clínico (v.g., Psicologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Psicomotricidade, Musicoterapia, Psicopedagogia)? c) Qual a carga horária semanal global e individualizada recomendada para cada terapia, considerando a idade do infante, a sua rotina escolar obrigatória, o descanso e a prevenção de estresse ou sobrecarga mental? d) Há indicação estritamente médica/clínica para que as terapias sejam realizadas em domicílio ou no ambiente escolar, ou a execução em ambiente de consultório/clínica especializada atende plenamente aos objetivos terapêuticos? e) A assistência de acompanhante terapêutico (AT) extramuros possui finalidade estritamente terapêutico-médica ou ostenta natureza de apoio pedagógico/educacional e de inserção social? f) O tratamento multidisciplinar pode ser realizado em clínicas estruturadas na rede credenciada do plano de saúde ou exige centro de atendimento exclusivo? Com o laudo pericial juntado aos autos, dê-se vista às partes e ao Ministério Público pelo prazo de 15 (quinze) dias para manifestação e apresentação dos pareceres de eventuais assistentes técnicos (artigo 477, § 1º, do CPC). 3. Da ADI nº 7.265/DF. O Ministério Público destacou a necessidade de consideração do entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265/DF, especialmente porque parte das modalidades terapêuticas discutidas nos autos é apontada como não integrante do rol da ANS, requerendo a manifestação prévia das partes antes do julgamento do mérito. Para assegurar o contraditório, intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestarem-se especificamente sobre a aplicação da ADI nº 7.265/DF ao caso concreto, indicando, quanto a eventual tratamento ou procedimento não incluído no rol da ANS, os elementos probatórios que entendam pertinentes. A incidência concreta dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal naquela ação deverá ser apreciada no julgamento do mérito, à vista da prova produzida e da identificação das modalidades efetivamente controvertidas. 4. Descumprimento da tutela de urgência Registre-se que eventuais pleitos relativos ao cumprimento da liminar e à cobrança de multa cominatória devem tramitar exclusivamente em incidente eletrônico próprio de cumprimento provisório de decisão, conforme já determinado a fls. 279, vedado o tumulto processual nestes autos principais. 5. Da estabilização da decisão Nos termos do artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, as partes têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes a esta decisão no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual o pronunciamento judicial se tornará estável. Intimem-se. Dê-se ciência ao Ministério Público. - ADV: FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB 177046/SP), MAYARA CORRÊA SEGURO FEITEIRO (OAB 426297/SP)