1038218-06.2025.8.26.0002

Processo 1038218-06.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Rafael Henrique da Silva Pereira - Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A - - QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A. - Vistos. RAFAEL HENRIQUE DA SILVA PEREIRA, menor impúbere, representado por sua genitora, ajuizou a presente ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A. Alega o autor, em síntese, que é titular de plano de assistência à saúde coletivo por adesão administrado pela corré Qualicorp e operado pela corré Sul América (plano Exato Adesão Trad16, carteira nº 88888.4651.5699.0011), contratado em 10/05/2019 e com as mensalidades rigorosamente em dia. Sustenta que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3 com deficiência intelectual associada (CID 10 F84.0 e CID 10 F79), apresentando quadro severo, não verbal, com agitação psicomotora, agressividade, insônia, hipersensibilidade auditiva e dependência integral de seus genitores (fls. 3). Aduz que, por prescrição médica, vinha realizando tratamento de intervenção comportamental multiprofissional pelo método ABA na Clínica de Especialidades Figueiredo Lima desde 05/02/2020, com cobertura das rés, sendo surpreendido em 07/05/2025 com a injustificada negativa de continuidade do custeio sob o argumento de que o serviço não estaria contratado para o prestador (fls. 3/4). Argumenta que a suspensão abrupta acarreta risco de perda de habilidades e severa regressão funcional. Com tais fundamentos, pugnou pela concessão de tutela provisória de urgência para compelir as rés a restabelecerem a autorização e o custeio das terapias na referida clínica. No mérito, requereu a procedência do pedido principal para tornar definitiva a obrigação de fornecimento integral do tratamento prescrito por tempo indeterminado, além da condenação solidária das corrés ao pagamento de indenização por danos morais. A decisão de fls. 40/41 concedeu a tutela de urgência pleiteada. A corré Qualicorp apresentou contestação às fls. 61/74. Preliminarmente, requereu a retificação de seu polo passivo e sustentou sua ilegitimidade passiva ad causam, afirmando que atua apenas como administradora de benefícios sem ingerência sobre credenciamento de rede ou autorização de procedimentos médicos. No mérito, alegou a prevalência das resoluções normativas da ANS sobre o Código de Defesa do Consumidor, ausência de conduta ilícita ou responsabilidade pelos atos da operadora e inexistência de dano moral. A corré Sul América ofertou contestação às fls. 113/160. Impugnou a gratuidade da justiça. Informou o deferimento parcial de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento nº 2174705-69.2025.8.26.0000 para afastar a elevação de carga horária, hidroterapia e terapia familiar. No mérito, sustentou a taxatividade do rol da ANS e a ausência de cobertura para métodos não previstos expressamente; defendeu a modulação da carga horária e a necessidade de acompanhamento pelos pais; impugnou a qualificação do médico assistente em psiquiatria; afirmou a possibilidade de atendimento em sua rede ou mediante reembolso nos limites contratuais; invocou o mutualismo securitário; e rechaçou a ocorrência de dano moral. Houve réplica da parte autora às fls. 435/442, noticiando a demora e o descumprimento provisório da ordem judicial. O Ministério Público interveio no feito em razão do interesse de incapaz (fls. 450/452 e 462/465), manifestando-se pela rejeição da preliminar de ilegitimidade da Qualicorp e opinando pelo deferimento da prova pericial requerida pela operadora (fls. 463/464). A decisão de saneamento e organização do processo de fls. 467/469 deferiu a retificação cadastral da Qualicorp, rejeitou a impugnação à gratuidade da justiça, afastou a preliminar de ilegitimidade passiva da corré administradora com base na solidariedade consumerista, fixou os pontos controvertidos, inverteu o ônus da prova quanto aos aspectos técnicos e deferiu a produção de prova pericial médica a cargo da seguradora ré. A ré Sul América comprovou a interposição do Agravo de Instrumento nº 2174705-69.2025.8.26.0000, no qual a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por votação unânime, deu parcial provimento ao recurso para adequar a tutela provisória aos limites dos tratamentos que vinham sendo executados na Clínica Figueiredo Lima, afastando temporariamente a elevação de carga horária, hidroterapia e psicoterapia familiar (fls. 504/512). O laudo médico-pericial judicial foi encartado às fls. 558/576, com manifestações da parte autora às fls. 581/584 (concordância integral), da corré Sul América com parecer de assistente técnico às fls. 585/589 e da corré Qualicorp às fls. 590/592. O Ministério Público ofertou parecer às fls. 598/604, opinando pela procedência dos pedidos para manter o tratamento multidisciplinar contínuo na rede credenciada ou mediante custeio integral, além de arbitrar indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00. As partes apresentaram alegações finais escritas. É o relatório. Decido. A relação jurídica deduzida nos autos é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"), aplicável à hipótese em exame por se tratar de contrato operado por sociedade seguradora de grande porte e comercializado por administradora estipulante. A existência da avença de assistência à saúde e a regularidade do pagamento das mensalidades constituem fatos incontroversos, comprovados pelos documentos de fls. 20/24 e expressamente admitidos pela ré Sul América à fl. 117. Igualmente indiscutível é o diagnóstico do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista severo (nível 3 de suporte) com deficiência intelectual associada (CID 10 F84.0 e F79), quadro clínico crônico do neurodesenvolvimento marcado por ausência de comunicação verbal funcional, hipersensibilidade auditiva, insônia, uso continuado de fraldas e dependência estrita de terceiros para as atividades básicas cotidianas (fls. 563/565). No mérito, a recusa oposta pela operadora ré no sentido de negar cobertura às terapias multiprofissionais sob o método ABA revela-se manifestamente abusiva e desprovida de respaldo legal e normativo. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece expressamente em seu artigo 3º, inciso III, alíneas "a" e "b", o direito ao acesso a ações e serviços de saúde que assegurem atenção integral às suas necessidades, contemplando o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional contínuo. Ademais, no âmbito da regulação setorial da saúde suplementar, a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao alterar a RN nº 465/2021, introduziu o § 4º no artigo 6º para determinar que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir as sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, devendo disponibilizar atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo profissional assistente, sem qualquer limitação numérica de sessões. A esse propósito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com TEA possui cobertura obrigatória e ilimitada no rol de procedimentos em saúde: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA". Precedentes. 2. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada para conhecer do agravo em recurso especial e negar-lhe provimento. (AgInt no AREsp n. 3.053.642/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) Assim, afasta-se a alegação genérica de ausência de cobertura pelo rol da ANS ou exclusão contratual no que se refere às terapias nucleares de psicologia com base em ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional. No que tange aos procedimentos indicados ao autor no caso concreto, a verificação da real necessidade clínica, adequação da carga horária e pertinência de manutenção do atendimento na clínica de referência foi objeto de minuciosa perícia médica judicial realizada pelo perito nomeado (fls. 558/576). O laudo técnico oficial, respaldado em exame pericial presencial e detalhada avaliação funcional pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), concluiu de modo categórico que o autor possui grau severo de comprometimento (qualificadores 3 e 4 da CIF para funções da linguagem, aprendizagem, tarefas gerais e autocuidado) e demanda intervenção multiprofissional contínua e intensiva (fls. 563/565). O perito do juízo assentou que as terapias baseadas em ABA, a fonoaudiologia (especialmente voltada à comunicação alternativa e aumentativa) e a terapia ocupacional (com foco em integração sensorial e adaptação às atividades de vida diária) constituem o núcleo indispensável para evitar a estagnação e o retrocesso no desenvolvimento do infante (fls. 568/572). No que tange à carga horária, o expert esclareceu que, diante da extrema gravidade funcional do quadro de Rafael, programas intensivos de 20 a 40 horas semanais encontram respaldo e plausibilidade científica na literatura médica especializada, alertando que a redução abrupta ou unilateral de horas acarreta severo risco de perda de repertório funcional, desorganização da rotina e agravamento de crises comportamentais (fls. 567/568 e 572). Outrossim, no que tange à manutenção na Clínica de Especialidades Figueiredo Lima, o laudo pericial evidenciou a relevância médica do vínculo terapêutico estabelecido desde 2020: "Em paciente com TEA nível 3, não verbal/minimamente verbal, com deficiência intelectual e dependência funcional, a substituição abrupta de clínica/equipe, sem critério técnico e sem transição adequada, pode configurar risco de descontinuidade terapêutica, desorganização comportamental, prejuízo de adaptação e eventual retrocesso funcional." (fls. 574). A conduta da seguradora em interromper sumariamente a autorização de atendimento na clínica onde o autor realizava terapias há mais de cinco anos feriu a boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e as balizas protetivas do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, a qual veda a modificação injustificada de prestador sem prévia comunicação e sem disponibilização formal de rede credenciada equivalente. Por outro lado, quanto à hidroterapia e psicoterapia familiar, inviável a determinação de cobertura. O laudo pericial oficial não atestou a indispensabilidade técnica de tais modalidades complementares para o núcleo terapêutico do quadro do autor, apontando evidência científica heterogênea e ausência de correlação estrita com as necessidades funcionais imediatas apuradas no exame presencial. Ademais, tais modalidades não integravam o histórico de atendimento pretérito realizado na clínica (fls. 27), diretriz igualmente alinhada ao julgamento do Agravo de Instrumento nº 2174705-69.2025.8.26.0000 (fls. 504/512). Portanto, a procedência da obrigação de fazer impõe o dever de as rés garantirem a cobertura integral e sem limite de sessões das terapias multidisciplinares (psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia) junto à Clínica de Especialidades Figueiredo Lima, efetuando o pagamento diretamente ao estabelecimento prestador credenciado, afastando-se, todavia, a hidroterapia e psicoterapia familiar. No que tange ao pleito de reparação por danos morais, a questão deve ser examinada sob a ótica dos pressupostos gerais da responsabilidade civil (arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 14 do CDC), considerando a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Paradigma: REsp 2197574/SP A razão do precedente vinculante estabelece que a recusa de cobertura, isoladamente considerada, não gera dano moral in re ipsa, impondo ao magistrado a verificação da presença de elementos concretos que demonstrem aflição anímica e abalo à dignidade que ultrapassem o mero aborrecimento contratual. Na hipótese vertente, tais elementos qualificadores do dano moral restaram cabalmente comprovados. Com efeito, não se trata de recusa administrativa em procedimento eletivo simples ou de mera dúvida na interpretação de cláusula acessória. Trata-se de suspensão unilateral, imotivada e abrupta de tratamento continuado de menor hipervulnerável, com 12 anos de idade, diagnosticado com autismo severo não verbal (nível 3 de suporte), o qual dependia visceralmente das terapias para a contenção de crises agressivas e preservação de suas funções mais rudimentares de autocuidado. A prova pericial foi explícita ao reconhecer que a interrupção abrupta do tratamento gera estagnação funcional, desestruturação familiar, sofrimento psicológico e risco de perda definitiva de capacidades adaptativas (fls. 572). A ruptura indevida de atendimento que vinha sendo prestado regularmente por mais de cinco anos expôs a criança e seu núcleo familiar a intolerável estado de angústia e desamparo, atingindo a dignidade e a integridade biopsíquica do infante em momento de agudo sofrimento. Nessas circunstâncias específicas de interrupção de tratamento crônico essencial em paciente com TEA grave, a jurisprudência da Terceira Turma do STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo reconhece a configuração inequívoca do dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO. MÉTODO ABA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA". Precedentes. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, circunstâncias que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes. 3. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada para conhecer do agravo em recurso especial e negar-lhe provimento. (AgInt no AREsp n. 3.032.657/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.) Assim, configurada a conduta ilícita, o nexo causal e o dano extrapatrimonial decorrente do desamparo assistencial a pessoa incapaz, exsurge o dever solidário de indenizar. No tocante ao arbitramento do quantum indenizatório, sopesando a capacidade socioeconômica das rés (grandes sociedades anônimas do setor de seguros e intermediação em saúde), a natureza da conduta ilícita, a duração da desassistência e o caráter punitivo-pedagógico da condenação, em harmonia com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e em consonância com a manifestação do Ministério Público (fls. 603/604), afigura-se adequada a fixação da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tal montante cumpre a finalidade compensatória e desestimula a reiteração da conduta abusiva, sem acarretar enriquecimento sem causa. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR e tornar definitiva a tutela provisória de urgência concedida às fls. 40/41, com as adequações operadas pelo v. acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 2174705-69.2025.8.26.0000 (fls. 504/512), para o fim de CONDENAR as corrés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, solidariamente, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado ao autor Rafael Henrique da Silva Pereira perante a Clínica de Especialidades Figueiredo Lima, nos moldes das terapias já prestadas pelo estabelecimento (psicologia/intervenção comportamental ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia), sem limitação temporal ou numérica de sessões e enquanto subsistir indicação médica, mediante pagamento direto ao estabelecimento credenciado; b) CONDENAR as corrés, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do autor a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo IPCA a partir desta data de arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescida de juros de mora legais nos termos do art. 406 do Código Civil (com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, calculados pela taxa SELIC deduzida a variação do IPCA, e caso o resultado seja negativo a taxa será considerada nula), incidentes a contar da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual. Em razão da sucumbência recíproca, mas tendo a parte autora decaído de parte mínima e meramente acessória de sua pretensão (afastamento de terapias complementares secundárias e quantificação do dano moral aquém do estimado, nos termos da Súmula 326 do STJ), condeno as corrés, de forma solidária, ao pagamento das custas e despesas processuais comprovadas nos autos, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor da patrona da parte autora, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (proveito econômico obtido somado ao quantum indenizatório moral), tendo em conta a natureza da causa, seu tempo de duração e número de atos processuais praticados. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. - ADV: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP), CARLA CRISTINA DE LIMA (OAB 227983/SP), LUIZ OTAVIO BOAVENTURA PACIFICO (OAB 75081/SP)