1034338-03.2025.8.26.0100

Processo 1034338-03.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Erika Cheng Tseng - Sulamerica Cia de Seguro Saude - Vistos. ERIKA CHENG TSENG ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, com pedido de tutela de urgência, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Alega a parte autora, em síntese, que é beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial contratado pela empregadora de seu marido, plano Especial 100, produto 545, com vigência a partir de 20/11/2024, e que, gestante de 28 semanas, apresentou perda de líquido vaginal em 06/03/2025 e procurou o pronto atendimento do Hospital Pro Matre, onde foi confirmado o diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares, quadro que impunha internação imediata para controle clínico materno-fetal, sob risco de infecção, de sofrimento fetal e de óbito materno e fetal. Narra que a requerida negou a autorização da internação sob alegação de carência contratual, o que a obrigou a custear o atendimento de forma particular, com desembolso de R$ 18.905,56. Sustenta a parte autora a abusividade da recusa, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a limitação legal da carência a 24 horas nos casos de urgência e de emergência decorrentes de complicação no processo gestacional, a impossibilidade de norma infralegal restringir direito assegurado em lei federal e a configuração de dano moral. Requereu a concessão da tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar e custear integralmente a internação, abstendo-se de qualquer cobrança relacionada à internação e a todo o tratamento realizado em seu favor, incluindo o parto, até a alta hospitalar, sob pena de multa diária. No mérito, requer a procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela, a condenação da requerida a custear integralmente a internação até a alta hospitalar e todas as despesas decorrentes, a restituição dos valores por ela pagos com as despesas hospitalares, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em valor não inferior a R$ 15.000,00, a inversão do ônus da prova na forma do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, a condenação em custas e em honorários advocatícios de 20% do valor da causa. Atribuiu-se à causa o valor de R$ 50.000,00. Às fls. 43/45, deferiu-se a tutela de urgência para que a requerida autorizasse e custeasse a internação nos termos dos relatórios médicos de fls. 30/31, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 40.000,00. À fl. 51, a requerida compareceu espontaneamente, em 28/03/2025, informou o cumprimento da liminar. À fl. 84, a autora juntou o relatório médico atualizado de fl. 85, que registra idade gestacional de 31 semanas e 3 dias, quadro clínico materno e fetal estável e episódios ocasionais de sangramento vaginal, e o comprovante de protocolo da r. decisão na sede da requerida, de fl. 86, com carimbo datador da seguradora. À fl. 90, a requerida comunicou a interposição do Agravo de Instrumento nº 2108598-43.2025.8.26.0000. À fl. 110 manteve-se a decisão agravada por seus próprios fundamentos. Às fls. 112 a 136 a requerida contestou. Em preliminar, impugnou o valor da causa, sustentando que o único pedido de natureza pecuniária é o de dano moral e pedindo a fixação em R$ 15.000,00. No mérito, sustentou que a negativa decorreu de prazo carencial previsto em contrato e autorizado pelo art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998, que a carência atende ao equilíbrio atuarial do contrato e à mutualidade, que a autora foi devidamente informada das cláusulas, que a cobertura de urgência e de emergência durante o cumprimento de carência fica limitada às primeiras 12 horas de atendimento por força do art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998, que é descabido o ressarcimento por decorrer de escolha da autora, requerendo subsidiariamente que fique condicionado à apresentação de nota fiscal e de comprovante de pagamento, que inexiste dano moral por se tratar de mero inadimplemento contratual, requerendo subsidiariamente a minoração, que a obrigação de fazer deve ser limitada ao objeto do relatório médico apresentado, e que a correção monetária deve observar o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo e os juros a taxa legal do art. 406 do Código Civil. Refutou a inversão do ônus da prova. À fl. 273, a requerida informou o indeferimento do efeito suspensivo no agravo, juntando a decisão monocrática a fls. 274/276. À fl. 277, determinou-se a réplica, apresentada às fls. 281/292, na qual a autora refutou a preliminar, sustentou a abusividade da cláusula de carência nas situações de urgência e de emergência, a prevalência da lei federal sobre a norma infralegal, o caráter compulsório da internação e a perda de objeto do pedido de limitação da obrigação de fazer diante da alta hospitalar, reiterando os pedidos. À fl. 292 protestou por todos os meios de prova admitidos em direito, em especial documental complementar e testemunhal. À fl. 293, determinou-se às partes a especificação de provas, com justificativa de relevância e pertinência, e a manifestação sobre eventual interesse em audiência de conciliação, sob pena de preclusão e sem prejuízo do julgamento no estado, consignando-se que as demais questões seriam apreciadas no saneamento ou na sentença. Às fls. 295/298, foi trasladado o acórdão da 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferido no Agravo de Instrumento nº 2108598-43.2025.8.26.0000, que conheceu em parte do recurso e, na parte conhecida, negou-lhe provimento, reconhecendo a perda superveniente do interesse recursal quanto à reforma da tutela e mantendo as astreintes. À fl. 300 a requerida informou não possuir outras provas a produzir, ratificou a contestação e declarou não se opor ao julgamento antecipado. À fl. 317, determinou-se à autora a regularização da representação processual, cumprida a fls. 320/322. À fl. 323 facultou-se às partes, na forma dos arts. 6º e 10 do Código de Processo Civil, o prazo comum de 5 dias para que apontassem as questões de fato e de direito pertinentes ao julgamento, com indicação da matéria incontroversa e da já provada. Às fls. 326/332 manifestou-se a autora, apontando como incontroversos o vínculo, a data da vigência, o diagnóstico, a imperiosidade da internação, a negativa por carência, o desembolso, o cumprimento da tutela e a alta hospitalar, sustentando que a única controvérsia é jurídica e requerendo o julgamento antecipado. Às fls. 333/334, manifestou-se a requerida, apontando como incontroversos o vínculo, a data da vigência, o atendimento e a negativa, e como controvertidas a legalidade da negativa, a caracterização do quadro, a existência de falha na prestação do serviço, o direito ao ressarcimento e a configuração do dano moral, entendendo o feito apto ao julgamento antecipado. É o relatório. DECIDO. Quanto à impugnação ao valor da causa, arguida a fls. 114/116, não comporta acolhimento. A demanda cumula pedido de obrigação de fazer, pedido de restituição de despesas hospitalares e pedido de indenização por dano moral, incidindo o art. 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, que determina somar os valores de todos os pedidos cumulados. A prestação de fazer postulada tem conteúdo econômico aferível, correspondente ao custeio integral de internação hospitalar de gestação de alto risco cuja duração era indeterminada ao tempo do ajuizamento, tanto que o relatório médico de fl. 31 previa a resolução da gestação apenas com 34 semanas, e as faturas de fls. 33 a 42 demonstram que poucos dias de internação superavam R$ 18.000,00. Somados o pedido de restituição, então estimado em R$ 18.905,56, e o pedido de dano moral, de R$ 15.000,00, já se alcançavam R$ 33.905,56, aos quais se acresce a estimativa da prestação de fazer, na forma do inciso V do mesmo dispositivo. O valor atribuído é compatível com o proveito econômico perseguido. Rejeito a impugnação. Inexistem outras preliminares a serem apreciadas. As partes estão regularmente representadas, não havendo nulidades ou irregularidades a sanar, estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Não ocorrendo quaisquer das hipóteses de julgamento conforme o estado do processo, nos termos dos arts. 354 a 356 do Código de Processo Civil, declaro o feito saneado, passando à delimitação das questões de fato e das provas a serem produzidas, na forma do art. 357 do mesmo diploma. Fixo como pontos controvertidos: 1. a caracterização do quadro clínico apresentado pela autora em 06/03/2025 como situação de urgência decorrente de complicação no processo gestacional; 2. a legitimidade da negativa de cobertura da internação hospitalar fundada em período de carência; 3. a extensão da cobertura contratualmente devida durante o período de carência, especialmente diante da alegação da requerida de limitação do atendimento às primeiras 12 horas; 4. a efetiva realização, pela autora, das despesas hospitalares cujo ressarcimento pretende, bem como o respectivo montante; 5. a existência de falha na prestação do serviço e, em caso positivo, a ocorrência de dano moral indenizável e sua extensão. Para melhor elucidação do caso, solicite-se parecer ao NAT-JUS, por meio do e-mail nat.jus@tjsp.jus.br, encaminhando-se as cópias necessárias, a fim de que seja analisado se o quadro questionado se configurava situação de urgência ou de emergência médica para fins do contrato discutido. Com a resposta, dê-se vista às partes pelo prazo comum de 15 dias. Sem prejuízo, deverá a autora trazer aos autos, no prazo de 15 dias, a documentação médica integral do atendimento prestado em 06/03/2025, incluindo ficha de atendimento, evolução clínica e relatório de alta, bem como os comprovantes do efetivo desembolso das despesas cujo ressarcimento pretende. No mesmo prazo, deverá a requerida apresentar o parecer técnico, o relatório de auditoria médica ou o documento interno que embasou a negativa de cobertura, além do instrumento contratual e das condições gerais aplicáveis à autora, com destaque das cláusulas de carência e de cobertura em urgência e emergência. Ressalto que, subsistindo dúvida técnica após o parecer do NAT-JUS, poderá ser determinada perícia médica em complementação. Por fim, desde já consigno que, tratando-se de relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, e havendo verossimilhança indicada pelos relatórios médicos juntados, o ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora incumbe à requerida, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, sem prejuízo da incidência do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, permanecendo com a autora o encargo de demonstrar o efetivo desembolso das despesas cujo ressarcimento pretende, na forma do art. 373, inciso I, do mesmo diploma. Por fim, considerando a proximidade da migração dos processos do sistema SAJ/PG5 para o EPROC, e levando-se em conta a necessidade de cadastro prévio dos advogados no novo sistema, a fim de regular andamento dos processos, solicita-se, gentilmente, aos Ilustres advogados atuantes no presente feito que promovam seu cadastro junto ao sistema EPROC, fato que minimizará eventuais erros no sistema. Solicita-se que os patronos de ambas as partes observem a correta nomeação das petições protocoladas, de acordo com as classes existentes no sistema SAJ, uma vez que esta medida contribui para o andamento processual. As petições não devem ser protocolizadas apenas sob as rubricas de "petição intermediária" ou "petições diversas", e sim de acordo com a classificação específica, nos moldes da Resolução 551/2011 do TJSP. Int. - ADV: LUIZ FELIPE CONDE (OAB 310799/SP), SIMONE LIU (OAB 312791/SP)