1032806-24.2024.8.26.0554

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1032806-24.2024.8.26.0554 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Santo André - Apelante: N. D. I. S. S/A - Apelado: S. L. L. B. e outro - Magistrado(a) Daniella Carla Russo - Negaram provimento ao recurso. V. U. - DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SOMATROPINA. MENOR PORTADOR DA SÍNDROME DE PRADER-WILLI. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. PACIENTE EM HOME CARE. EXCEÇÃO. RECUSA ABUSIVA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME.1. RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A AÇÃO, CONDENANDO A REQUERIDA A FORNECER INTEGRALMENTE O MEDICAMENTO SOMATROPINA, NA DOSAGEM E PERIODICIDADE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR, BEM COMO A PAGAR A QUANTIA DE R$ 14.415,96, A TÍTULO DE RESSARCIMENTO DOS CUSTOS SUPORTADOS PELA FAMÍLIA PARA AQUISIÇÃO DO MEDICAMENTO DE FORMA PARTICULAR. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM ANALISAR: (I) A NULIDADE DA SENTENÇA PELA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA; (II) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE DO MEDICAMENTO SOMATROPINA, PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O AUTOR; (III) SE A NEGATIVA ADMINISTRATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL ANS E DE USO DOMICILIAR FOI ABUSIVA; (IV) O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CUMULATIVOS PREVISTOS NA ADI 7265 DO STF; (V) SE O FATO DE O AUTOR ESTAR EM REGIME DE HOME CARE CONSTITUI EXCEÇÃO VÁLIDA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ESSENCIAL AO TRATAMENTO DO MENOR; (VI) SE O MEDICAMENTO SER FORNECIDO PELO SUS AFASTA A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE E; (VII) O DIREITO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES SUPORTADOS PELO AUTOR PARA A AQUISIÇÃO PARTICULAR DO MEDICAMENTO. III. RAZÕES DE DECIDIR.3. A PARTE AUTORA COMPROVOU SATISFATORIAMENTE A EFICÁCIA CIENTÍFICA QUANTO À APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO SOMATROPINA NOS CASOS DE SÍNDROME DE PRADER WILLI, APRESENTANDO RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS, POSSIBILITANDO O CONVENCIMENTO DO JUÍZO, SENDO DESNECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA PARA ESSE FIM. 4. COMPETE AO MÉDICO QUE ASSISTE AO PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE SAÚDE INDICAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO.5. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR, PREVALECENDO O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DA ANS É DE TAXATIVIDADE MITIGADA. 6. O PRECEDENTE VINCULANTE DO STF DISPOSTO NA ADI 7265 RECONHECE A CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 10, §13, DA LEI 9.656/98 (COM REDAÇÃO DA LEI 14.454/22), DESDE QUE OBSERVADOS REQUISITOS CUMULATIVOS, OS QUAIS SE ENCONTRAM PRESENTES NO CASO CONCRETO, UMA VEZ QUE O MEDICAMENTO TEM REGISTRO NA ANVISA; HÁ COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA COM BASE EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS, INCLUSIVE EM PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS; HOUVE PRESCRIÇÃO MÉDICA; NÃO EXISTE DECISÃO DA ANS NEGANDO O TRATAMENTO PRESCRITO E A APELANTE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO DISPONÍVEL NO ROL DA ANS.7. O MEDICAMENTO EMBORA SEJA DE USO DOMICILIAR, CONSIDERANDO QUE O AUTOR ESTÁ EM REGIME DE HOME CARE, O QUAL CONFIGURA UMA EXTENSÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, A SITUAÇÃO SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES LEGAIS EM QUE A COBERTURA É OBRIGATÓRIA (ART. 10, INCISO VI DA LEI Nº 9656/98 E ART. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO VI, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/21 DA ANS.) PRECEDENTES DO E. TJSP E DO C. STJ.8. EVENTUAL FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PELO SUS NÃO INFLUENCIA A OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA. A RESPONSABILIDADE DA REQUERIDA INDEPENDE DO ACESSO AO MEDICAMENTO PELA REDE PÚBLICA DE SAÚDE.9. RECONHECIDO O DEVER DA OPERADORA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SOMATROPINA, CABÍVEL O RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS PELO AUTOR PARA AQUISIÇÃO DO MEDICAMENTO DE FORMA PARTICULAR, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA RÉ.IV. DISPOSITIVO E TESE10. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: “1. A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO PRESCRITO É CONSIDERADA ABUSIVA, POIS CONTRARIA A INDICAÇÃO MÉDICA E O DIREITO À SAÚDE E À VIDA, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ E LEGISLAÇÃO VIGENTE. 2. OBSERVADOS OS REQUISITOS DA ADI 7265 DO STF, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO MEDICAMENTO INDICADO PARA O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE, AINDA QUE NÃO ESTEJA INSERIDO NO ROL DA ANS. 3. NO CASO DE PACIENTE EM REGIME DE HOME CARE, APLICA-SE A EXCEÇÃO LEGAL DO ART. 10, INCISO VI DA LEI Nº 9656/98 E ART. 17, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO VI, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/21 DA ANS EM QUE A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR É OBRIGATÓRIA QUANDO SE TRATAR DE FÁRMACO ESSENCIAL AO TRATAMENTO. 4. O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PELO SUS NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO CONTRATUAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DE SAÚDE.” ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 140,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Bruno Teixeira Marcelos (OAB: 136828/RJ) - Fabiana de Souza Fernandes (OAB: 185470/SP) - Geralda Maria Leal Costa (OAB: 375276/SP) - Sala 702 - 7º andar