1031751-82.2022.8.26.0562

Processo 1031751-82.2022.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Suelen Pires de Pontes - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos, SUELEN PIRES DE PONTES ajuizou ação de procedimento comum, com pedido de tutela provisória, contra UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a inicial que, após emagrecer 46kg em decorrência da realização de cirurgia bariátrica, a autora, beneficiária dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela ré, necessita se submeter a cirurgias plásticas, a fim de eliminar excesso de pele em várias regiões do corpo e corrigir ptose mamária. Informa, todavia, que, a despeito do caráter eminentemente reparador dos procedimentos, a operadora de plano de saúde se recusa a autorizá-los, sob a justificativa de que possuem finalidade estética. Neste contexto, postula: a) inclusive em sede de tutela provisória ou de evidência, seja a requerida compelida a custear as cirurgias não estéticas indicadas à autora, com cirurgião, equipe médica e em hospital credenciados (ou, à falta, particulares), incluindo todos os materiais e procedimentos acessórios dela decorrentes; e b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, estimada em R$ 15.000,00. A exordial veio instruída com os documentos de fls. 26/53. A tutela de urgência foi indeferida pela decisão de fls. 54/56, mantida pela C. 4ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em sede de agravo de instrumento (fls. 268/273). Citada, a ré contestou (fls. 143/180) e apresentou documentos (fls. 181/213), defendendo, de início, a necessidade de suspensão do feito até o julgamento do tema repetitivo nº 1069. No mérito, sustentou, em resumo, inexistir prova de recusa do tratamento; que os procedimentos buscados ostentam evidente caráter estético, circunstância que afasta a obrigação de cobertura; que não há urgência na realização das cirurgias; que eventual acolhimento do pedido resultaria desequilíbrio contratual; que inexistentes danos morais indenizáveis; e que descabida a inversão do ônus da prova. Subsidiariamente, rogou pela fixação de danos morais em patamar inferior ao pretendido na inicial. Houve réplica (fls. 217/240). Instadas a especificarem provas, as partes se manifestaram (fls. 277/279 e 281/282). Saneado o feito (fls. 283/286), foi determinada a realização de prova pericial. Em seguida, os litigantes formularam quesitos, tendo a ré também indicado assistente técnico (fls. 291/293 e 294/298). Apresentado o laudo pericial (fls. 443/453), as partes se pronunciaram (fls. 459/470 e 471/477). É o relatório. DECIDO. De início, dou por prejudicado o pedido de suspensão do processo formulado pela ré, haja vista o julgamento definitivo do Tema Repetitivo nº 1.069 pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Afasto, ainda, a alegação defensiva de ausência de provocação prévia ou falta de prova de recusa da cobertura. O documento anexado a fls. 53 revela que, em 14 de novembro de 2022, a autora encaminhou, via e-mail, requerimento administrativo endereçado à requerida, devidamente acompanhado do relatório médico prescritivo do cirurgião plástico. A inércia da operadora em prestar resposta formal no prazo regulamentar, por sua vez, configura recusa tácita de cobertura. Não bastasse, a contundente oposição à pretensão manifestada em contestação confirma a inequívoca resistência à pretensão da requerente, evidenciando o seu interesse de agir. Dito isso, passo ao exame do mérito. Verte dos autos que à autora foi recomendada a realização dos procedimentos cirúrgicos de mastopexia com próteses mamárias; dermolipectomia braquial (braços) com lipoaspiração; lifting glúteo, lipoenxertia/próteses glúteas; correção de lipodistrofia de dorso com lipoaspiração; coleta de tecido adiposo; dermolipectomia abdominal convencional ou em âncora com lipoaspiração de flancos e correção pubiana; diástase retoabdominal e reconstrução de parede abdominal; dermolipectomia abdominal estendida/torsoplastia; e lipoaspirações/lipoenxertias regionais. O relatório do médico e da psicóloga que a assistem, anexados a fls. 45/50 e 51/52, fazem prova inequívoca da prescrição. Segundo ambos os documentos, a submissão aos procedimentos se justifica pela excessiva flacidez de pele apresentada pela requerente em múltiplas áreas do corpo após cirurgia bariátrica efetuada em 2021. Nada obstante, a ré se nega a cobrir o tratamento, sob a justificativa de que as cirurgias possuem natureza estritamente estética. A controvérsia, portanto, circunscreve-se à definição da natureza dos procedimentos indicados, isto é, se possuem caráter meramente estético, como sustenta a operadora, ou se estão inseridos no contexto do tratamento reparador decorrente da cirurgia bariátrica, hipótese em que se impõe o custeio. Resumida a lide, lembro que, além de se tratar de doença catalogada pela Organização Mundial da Saúde (CID10 E66), a obesidade está incluída na cobertura do plano de saúde da autora, de maneira que o tratamento dela derivado não pode ser fragmentado ou artificialmente limitado pela requerida. Não fosse isso suficiente, de acordo com o artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, em caso de tratamento prescrito por médico assistente não incluído no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, quando: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (grifei). Aliás, antes mesmo da alteração legislativa, no emblemático julgamento dos EResp nº 1.886.929 e 1.889.704/SP, a Segunda Seção do C. Superior Tribunal de Justiça já havia reconhecido que, apesar de taxativo, o rol da ANS admite mitigações, estabelecendo como um dos requisitos justamente a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Tal precedente, inclusive, robusteceu entendimento da própria Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (grifei). De qualquer forma, decidindo especificamente sobre a obrigatoriedade de custeio de cirurgias pós-bariátricas pelos planos de saúde, o Tribunal da Cidadania colocou verdadeira pá de cal na controvérsia, consolidando as seguintes teses ao julgar os REsps 1.870.834 e 1.872.321/SP (Tema nº 1.069): (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós- cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Dentro desta perspectiva, a prova pericial assume papel central para a solução do litígio. Voltando ao caso específico, o laudo produzido sob o crivo do contraditório, elaborado a partir do exame clínico da autora, trouxe conclusões fundamentadas, diferenciando, de forma clara, as intervenções de caráter reconstrutivo daquelas de índole cosmética e eletiva. Em relação à região abdominal, a perícia constatou que a autora apresenta abdômen em avental, com excesso de pele e hiperemia na dobra cutânea (fls. 444 e 446). Frente a tais condições clínicas objetivas, o expert do juízo concluiu que a abdominoplastia/dermolipectomia abdominal apresenta caráter eminentemente reconstrutivo e reparador (fls. 451). Já no que se refere à cirurgia de mastopexia/mamoplastia, o exame clínico pericial evidenciou que a autora apresenta mamas com excesso de pele, ptose mamária de Grau III e assaduras nos sulcos mamários (fls. 444 e 445). Segundo o perito, a mamoplastia tem por finalidade a reparação das patologias encontradas e a prevenção de dermatites decorrentes do excesso de pele (fls. 451). Ou seja, a mamoplastia/mastopexia, sem a inclusão de próteses de silicone, detém inequívoco caráter reparador. A necessidade da intervenção reconstrutiva nas mamas, a propósito, também foi fortemente recomendada no relatório do médico assistente (fls. 45/50) e no laudo de psicologia clínica (fls. 51/52), que ressaltou o profundo abalo na imagem corporal decorrente da severa flacidez mamária pós-emagrecimento. Na mesma toada, a perícia oficial também reconheceu o caráter reparador e funcional da cirurgia de braquioplastia (dermolipectomia braquial). O trabalho técnico constatou que a autora possui excesso de pele e gordura nos braços, com flacidez e quadro de lesões dermatológicas e assaduras pela fricção na região (fls. 444 e 451). A perícia asseverou que as sobras de pele nos braços comprometem a higienização e provocam complicações dermatológicas, ultrapassando o aspecto meramente estético. Logo, a ressecção do excesso cutâneo nos braços constitui medida de cunho sanitário e reconstrutor, indispensável para reabilitar o conforto e a saúde da autora, o que confere a essa intervenção o caráter reparador. Finalmente, quanto ao procedimento no dorso (torsoplastia), o laudo pericial atestou a presença de excesso dermocutâneo significativo na região (fls. 444, 447 e 451/452). A ausência de lesão dermatológica ativa na data do exame físico não descaracteriza a natureza reparadora do procedimento, porquanto o tratamento da obesidade mórbida possui caráter global e preventivo, visando impedir o agravamento de complicações cutâneas decorrentes do acúmulo de dobras e mitigar o severo impacto psíquico documentado nos autos. Portanto, dada a sua finalidade terapêutica (imprescindível tanto ao restabelecimento do bem-estar funcional quanto à prevenção de agravos dermatológicos decorrentes do excesso de pele), não resta dúvida de que os procedimentos citados constituem, verdadeiramente, etapa indissociável do tratamento integral da obesidade. Sob essa ótica, a intervenção deixa de ser um ato meramente estético para se tornar uma medida complementar obrigatória, necessária para o fechamento do ciclo clínico iniciado com a cirurgia bariátrica. Esta, inclusive, a exegese que se extrai da Súmula nº 97 da Seção de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Noutro vértice, cumpre lembrar que o ordenamento jurídico e a jurisprudência isentam as operadoras de plano de saúde do financiamento de atos cirúrgicos que se limitem ao rejuvenescimento, à modelagem do contorno corporal e ao embelezamento sem repercussão funcional. Forte nesta premissa, passo a analisar a indicação da mamoplastia/mastopexia com inclusão de implantes de silicone. Neste aspecto, o laudo pericial judicial foi absolutamente claro ao diferenciar a cirurgia reparadora da utilização de implantes. Conforme pontuado de forma congruente pelo perito, conquanto tenha sido reconhecida a necessidade de correção do excesso de pele mamária decorrente da perda ponderal maciça, a introdução de implantes de silicone possui finalidade eminentemente estética, visando ao aumento de volume e ao aprimoramento do contorno corporal, inexistindo indicação funcional para seu emprego. Desta forma, a mamoplastia deve ser custeada pela operadora ré exclusivamente em seu caráter reparador (ressecção do excedente dermocutâneo e correção da ptose), restando afastada a obrigação de fornecimento ou custeio de próteses de silicone, em conformidade com a exclusão prevista no artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/98. Mesma solução, também, aplica-se às lipoaspirações regionais, lipoenxertias, coleta de tecido adiposo para simetrização e aos procedimentos na região glútea (lifting, próteses e lipoenxertia glútea), cuja inexistência de finalidade reparadora ou de repercussão funcional foi categoricamente atestada pela perícia (fls. 445 e 451/452). Tais intervenções, segundo o auxiliar do juízo, visam precipuamente à modelagem do contorno corporal e à melhoria estética, sem nexo reconstrutivo direto com o tratamento das sequelas funcionais da obesidade, razão pela legítima a recusa de cobertura quanto a esses itens específicos. Por derradeiro, no que diz respeito aos danos morais, entendo que o pedido merece guarida. É orientação pacífica do STJ que A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido) . Na situação em voga, porém, é inegável que a recusa da operadora quanto aos procedimentos reconstrutivos agravou sobremaneira o estado de aflição, sofrimento psicológico e angústia da autora. O severo excesso de flacidez, as dermatites de repetição e o mau odor decorrentes das dobras epiteliais nas regiões abdominal e mamária impuseram à requerente não apenas severo incômodo físico, mas também restrições de sua convivência íntima, social e familiar, gerando quadro agudo de ansiedade, constrangimento e baixa autoestima. Essas severas repercussões emocionais e o profundo sofrimento com a imagem corporal foram devidamente documentados no laudo de avaliação psicológica encartado a fls. 51/52, o qual atesta o nexo causal entre o excesso de pele e as sequelas mentais experimentadas pela paciente, impedida de concluir o ciclo terapêutico essencial para o tratamento de sua obesidade mórbida. Ao recusar administrativamente a cobertura das cirurgias que a própria prova técnica judicial demonstrou possuírem indiscutível finalidade terapêutica e preventiva, a operadora ré frustrou a legítima expectativa de cura da consumidora, retardando injustamente o restabelecimento de sua saúde física e psíquica integral. Tal conduta, por óbvio, ultrapassa a barreira do mero inadimplemento do pacto civil, configurando verdadeira ofensa à dignidade da paciente e aos seus direitos de personalidade. Em linha análoga, confira-se: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. Sentença de procedência da demanda para compelir a requerida ao custeio das cirurgias reparadoras postuladas, bem como indenizar a autora pelos danos morais sofridos no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Irresignação da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Cirurgia reparadora pós-bariátrica que não tem natureza estética. Desdobramento do procedimento cirúrgico anterior, integrando o próprio tratamento da obesidade mórbida. Inteligência da Súmula nº 97 deste E. Tribunal de Justiça e do Tema Repetitivo nº 1.069 do E. Superior Tribunal de Justiça. Cobertura obrigatória. Abusividade da recusa. Dano extrapatrimonial caracterizado. Conduta da requerida que não acarretou mero aborrecimento ou dissabor. Lesão a direito da personalidade da autora. Valor da indenização arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) que prestigia os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10006628620208260020 São Paulo, Relator: Daniela Cilento Morsello, Data de Julgamento: 25/06/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DANO MORAL. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Tema 1069 STJ. Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Procedimento cirúrgico indicado por profissional que assistiu a autora, a quem coube deliberar sobre a necessidade da cirurgia reparadora. Entendimento sumulado nesta Corte. Súmula 97. Incidência do Tema Repetitivo nº 1069 do STJ. Danos Morais. Recusa injustificada. Contrato de saúde sujeito ao CDC deve ser interpretado da maneira mais benéfica ao consumidor. Cabimento. Interpretação do STJ no sentido de que recusa indevida agrava saúde do paciente, gerando abalo psicológico e dever de indenizar. "Quantum" fixado em R$ 10.000,00 que se afigura adequado e proporcional, não merecendo redução. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 1022301-91.2018.8.26.0001 São Paulo, Relator: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 07/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2024) Sobre o quantum indenizatório, todavia, cabe lembrar que a indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar da razão compensatória para a qual foi predisposta. Na situação concreta, parece-me que a compensação da autora pelo sofrimento anormal suportado é atingida com a fixação de R$ 8.000,00, quantia esta que ainda serve ao desestímulo da ofensora a novas práticas, outro escopo da indenização. Montante superior a este, além de mostrar-se desproporcional aos prejuízos causados, acarretará, s.m.j., verdadeiro enriquecimento sem causa da consumidora, algo que o legislador não desejou ao consagrar o direito à indenização por danos morais. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, para condenar a ré: a) a autorizar e a custear de forma integral, em favor da autora, a realização das cirurgias plásticas de natureza reparadora consistentes em abdominoplastia/dermolipectomia abdominal (com correção de diástase dos retos abdominais e reconstrução da parede abdominal), braquioplastia (dermolipectomia braquial), mamoplastia/mastopexia reparadora (sem próteses) e torsoplastia/cirurgia reparadora do dorso, abrangendo o fornecimento de todos os insumos, materiais necessários, taxas hospitalares e honorários de cirurgião e equipe cirúrgica em hospital de sua rede credenciada ou, na ausência de estabelecimento e/ou profissionais habilitados, em hospital particular, arcando com os custos daí decorrentes; e b) a pagar à requerente indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, a ser corrigido monetariamente, com base nos índices da Tabela de Débitos Judiciais do TJSP, desde a presente data (Súmula nº 362 do STJ); os juros moratórios, por sua vez, incidentes desde a citação, serão calculados à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), conforme decidido no tema repetitivo nº 1.368 do STJ, deduzido o índice de atualização monetária. Sucumbentes em maior parte, a ré arcará com 65% das custas e despesas processuais, cabendo o restante à requerente. Os honorários advocatícios, por sua vez, não mais compensáveis, ficam fixados em R$ 2.000,00 e R$ 1.500,00, em favor dos patronos da autora e da ré (art. 85, §8º, do CPC), respectivamente. Em relação à requerente, porém, deverá ser observado o disposto no artigo 98, §3º, do CPC, dada sua condição de beneficiária de gratuidade de justiça. P. e I. - ADV: AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB 361873/SP)