1030116-38.2025.8.26.0602

Processo 1030116-38.2025.8.26.0602 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Luis Felipe Saldanha - Unimed de Sorocaba Cooperativa de Trabalho Médico - Passo ao saneamento do feito, nos termos do art. 357 do CPC. De proêmio, quanto à preliminar de impugnação à gratuidade de justiça, não merece acolhida. A gratuidade foi deferida ao autor por ocasião da tutela de urgência (fls. 1171/1174), diante de sua aparente hipossuficiência, então evidenciada pela condição de internação prolongada e impossibilidade de exercício de atividade autônoma remunerada, circunstância reiterada na réplica, na qual o autor esclarece manter-se, atualmente, sob custeio de familiares, sem auxílio previdenciário. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência, conquanto relativa (art. 99, §3º, do CPC), somente pode ser afastada mediante elementos concretos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais, nos exatos termos do art. 99, §2º, do CPC, não bastando a mera invocação de parâmetro objetivo de renda adotado pela Defensoria Pública, sem qualquer indício concreto de capacidade financeira incompatível com o benefício, tal como extratos bancários, patrimônio ou movimentação financeira do autor nestes autos. Assim, ausentes nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade, rejeito a preliminar, mantendo o benefício tal como deferido, sem prejuízo de revisão a qualquer tempo, de ofício ou a requerimento, caso sobrevenham elementos concretos em sentido contrário (art. 99, §2º, do CPC). No mais, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, e regular a representação das partes, razão pela qual defiro o pedido de regularização da representação processual da parte autora, na forma requerida na réplica, devendo a serventia proceder à respectiva anotação e direcionar as publicações e intimações exclusivamente às procuradoras habilitadas. Entrementes, listo os pontos de fato controvertidos pelas partes e sobre os quais deve recair a instrução: I. Se a condição clínica do autor, condromalácia severa da articulação temporomandibular, caracteriza, na atualidade, quadro de urgência ou emergência médica, ou se, ao revés, corresponde a tratamento de natureza eletiva e programada; II. Se a prótese personalizada da marca TMJ Concepts constitui o único material tecnicamente adequado ao quadro do autor, à luz de seu histórico de intervenções anteriores malsucedidas, ou se a prótese de estoque disponibilizada pela ré é apta a atender, com segurança e eficácia equivalentes, sua necessidade clínica; III. Se o registro da prótese TMJ Concepts perante a ANVISA está de fato cancelado e, em caso positivo, se e em que medida tal circunstância inviabiliza, técnica e sanitariamente, sua indicação e eventual importação para o caso concreto; IV. Se a permanência do autor internado após a alta médica de 09/07/2025 decorreu de necessidade clínica devidamente justificada ou de conduta voluntária do paciente, e as repercussões de tal circunstância sobre a caracterização da urgência então alegada. Noutro giro, as questões de direito debatidas entre as partes cingem-se, essencialmente: (i) à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre as partes, à luz da Súmula 608 do STJ; (ii) à extensão da vinculação do julgador ao parecer técnico emitido por junta médica ou odontológica constituída nos moldes da RN 424/2017 da ANS e do Enunciado nº 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ; (iii) à aplicabilidade, ao caso concreto, da tese vinculante fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, notadamente quanto à exigência de consulta prévia a órgão técnico especializado (NATJus ou equivalente) previamente à imposição judicial de cobertura de material não incluído no rol da ANS, e a compatibilização de tal exigência com a natureza precária da tutela de urgência já submetida a exaurimento recursal; (iv) à caracterização, ou não, de dano moral in re ipsa em hipótese de negativa ou demora de cobertura por operadora de plano de saúde; e (v) aos efeitos, sobre a pretensão indenizatória, de eventual reconhecimento de fraude na contratação, matéria que constitui, inclusive, objeto de demanda conexa entre as partes. Quanto à distribuição do ônus da prova, tem-se caracterizada a relação de consumo entre as partes, na forma dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, aplicável à espécie por força do art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 608 do STJ, não se tratando a ré de entidade de autogestão. Reconheço a verossimilhança das alegações autorais, evidenciada pelos laudos e relatórios médicos já constantes dos autos, bem como a hipossuficiência técnica do autor perante a operadora, que detém acesso direto e privilegiado às informações técnicas, regulatórias e administrativas atinentes à cobertura contratual, à composição e à independência da junta odontológica que instaurou, e aos protocolos internos de análise de solicitações de OPME. Assim, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC e no art. 373, §1º, do CPC, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor do autor, cabendo à ré demonstrar, de forma técnica e documentalmente idônea, a adequação da negativa ou da limitação de cobertura, a suficiência do material alternativo ofertado e a regularidade e imparcialidade do procedimento de junta odontológica por ela instaurado. Não obstante, tal inversão não dispensa o autor de aportar aos autos, no que lhe for exigível, os elementos mínimos de prova de que dispuser, notadamente quanto aos danos materiais alegados. Como corolário lógico da inversão do ônus probatório, e considerando ser a ré a parte a quem incumbe demonstrar a correção técnica de sua conduta, DETERMINO, desde logo, a inversão do ônus financeiro relativo à prova pericial, devendo a ré antecipar o pagamento dos honorários periciais. Defronte a esse panorama, tenho como necessária a produção de prova pericial e exame documental complementar. Da prova pericial. DEFIRO a produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente técnica, cuja elucidação escapa ao conhecimento ordinário do julgador, sendo indispensável para a formação do convencimento quanto à adequação da terapêutica indicada, à necessidade específica da prótese personalizada em contraposição à prótese de estoque disponibilizada, à caracterização, ou não, de quadro de urgência, e à regularidade técnico-científica do parecer emitido pela junta odontológica da ré, observando-se, outrossim, o parâmetro fixado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, que recomenda a formação de convencimento judicial lastreado em avaliação técnica especializada, e não exclusivamente em relatório médico unilateral de qualquer das partes. Nomeio, para a realização da perícia, o Dr. Gustavo Rodrigues Manrique, que deverá ser intimado para, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar proposta de honorários, currículo profissional e contatos, especialmente e-mail e telefone (art. 465, §2º, incisos I a III, do CPC), com posterior intimação das partes para manifestação, no prazo comum de 5 (cinco) dias. Após a fixação dos honorários, intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos suplementares (art. 465, §1º, incisos I a III, do CPC). O laudo deverá ser apresentado no prazo de 60 (sessenta) dias, contados do início dos trabalhos periciais, prazo que poderá ser prorrogado mediante justificativa fundamentada do perito, facultada às partes, após a juntada, manifestação em 15 (quinze) dias (art. 477, §1º, do CPC). Fica desde logo autorizado o perito a requisitar, junto à ré e ao hospital onde o autor esteve internado, acesso a prontuário médico, exames de imagem e demais documentos técnicos indispensáveis à realização dos trabalhos, resguardado o sigilo médico. Da prova documental complementar. DEFIRO a juntada, pelo autor, no prazo de 15 (quinze) dias, dos exames de imagem (ressonância magnética, tomografia e demais exames diagnósticos) referidos na inicial e no laudo médico, dos registros do serviço de assistência hospitalar domiciliar e das prescrições médicas que demonstrem a evolução do quadro álgico, documentos esses que poderão, ademais, ser diretamente disponibilizados ao perito nomeado para exame técnico. DEFIRO, igualmente, a juntada de comprovação da situação regulatória da prótese perante a ANVISA, tema que também poderá ser objeto de esclarecimento pericial. INDEFIRO, por ora, a juntada de estudos e publicações científicas genéricas sobre a prótese TMJ Concepts, por constituir matéria própria de esclarecimento técnico-pericial, e não de prova documental autônoma, ressalvada a possibilidade de sua apresentação ao perito como subsídio aos trabalhos. Dos ofícios requeridos. INDEFIRO, por ora, a expedição de ofícios à ANS e ao CONITEC requerida pela ré, bem como o pedido subsidiário do autor de expedição de ofícios à ANVISA e ao CFM, por reputar tais diligências, neste momento processual, prescindíveis à luz da prova pericial ora deferida, que se mostra o meio técnico mais adequado e específico ao esclarecimento das questões controvertidas relativas à adequação do material e à regularidade do procedimento de junta odontológica, sem prejuízo de reanálise, de ofício ou a requerimento, caso, após a apresentação do laudo pericial, remanesça necessidade de esclarecimento técnico-regulatório específico que exceda a expertise do perito nomeado. Da prova oral. Após a conclusão da perícia será avaliada a necessidade da prova oral. Indefiro, ainda, a requisição de filmagens hospitalares. Diante do tempo decorrido e por se tratar de ambiente onde, via de regra, pela preservação da intimidade do paciente, não há alocação de câmeras. Diante de todo o exposto: REJEITO a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça, mantendo o benefício deferido ao autor; DEFIRO a regularização da representação processual da parte autora, na forma requerida em réplica; DECLARO saneado o feito, fixando os pontos controvertidos e as questões de direito na forma da fundamentação supra; DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor do autor, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, e, por consequência, DETERMINO a inversão do ônus financeiro da prova pericial, cabendo à ré a antecipação dos honorários periciais; DEFIRO a produção de prova pericial, nomeando o Dr. Gustavo Rodrigues Manrique como perito do Juízo, observadas as disposições e os quesitos judiciais fixados na fundamentação; DEFIRO a juntada de prova documental complementar pelo autor, no prazo de 15 (quinze) dias, na forma especificada; INDEFIRO, por ora, a expedição de ofícios à ANS, ao CONITEC, à ANVISA e ao CFM. Intime-se o perito, prosseguindo-se, na sequência, conforme as demais determinações desta decisão. Int. - ADV: ANA PAULA DE OLIVEIRA SOUZA (OAB 500546/SP), EMILY RAQUEL DA SILVA (OAB 495523/SP), PAULO ANDRE PEDROSA (OAB 286704/SP), REMO HIGASHI BATTAGLIA (OAB 157500/SP)