1027332-39.2021.8.26.0405

Processo 1027332-39.2021.8.26.0405 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - E.N.S. - S.A.S.S.S. - A exclusão da autora do plano de saúde durante o curso da demanda não implica perda do objeto, pois a análise deve ocorrer com base no momento da recusa da cobertura, quando o contrato estava vigente. A realização de prova pericial é imprescindível para determinar a natureza dos procedimentos cirúrgicos. Assim, o feito não está maduro para julgamento. Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais ajuizada pela beneficiária em face da operadora de saúde, por meio da qual objetiva a condenação da ré a realizar os procedimentos cirúrgicos reparadores, pós cirurgia bariátrica, como continuidade do tratamento da doença obesidade mórbida. No caso dos autos, ante o diagnóstico de obesidade mórbida, a autora foi submetida a cirurgia bariátrica. Após a cirurgia, em decorrência da perda de peso, pleiteou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores elencados, conforme exordial e documentos que a acompanham. A esse respeito, o C. Superior Tribunal de Justiça, quando do recente julgamento dos Recursos Especiais nº 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069), definiu a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (realces não originais) Ainda, nos termos constantes da própria fundamentação do julgado paradigma (REsp nº 1870834/SP): (...) Não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pósbariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: '(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do músculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas' (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente (realces não originais). Pois bem. No caso em análise, portanto, necessário se faz comprovar, por meio da produção de prova pericial, nos termos postulados pela própria parte requerida, o caráter reparador da integralidade das cirurgias pleiteadas, as quais tiveram a cobertura negada pelo plano de saúde, eis que não há indicação médica fundamentada justificando a necessidade de todos os procedimentos, de forma individualizada e esclarecedora, em caráter reparador. Ademais, a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada quando do julgamento do Tema 1069 pelo C. Superior Tribunal de Justiça, apresenta requisitos condicionais à caracterização dos procedimentos específicos pleiteados pela autora como reparadores, requisitos que, ante a ausência de expressa e justificada indicação médica, não se demonstraram, até o momento, preenchidos. Nesse contexto, uma vez que judicializada a questão, prejudicada a instauração de Junta médica, devendo a questão ser dirimida por meio de prova pericial. Ademais, em casos como o presente, pela indispensabilidade da prova pericial, sob pena de nulidade de eventual sentença de mérito, assim vem decidindo o E. Tribunal de Justiça de São Paulo. Senão, vejamos: Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de Saúde. Preliminar de litispendência afastada. Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos denominados "Dermolipectomia abdominal circunferencial (dorsoplastia); Tratamento cirúrgico da Lipodistrofia em flancos e dorso; Dermolipectomia da parte lateral do tórax (Toracoplastia); Gluteoplastia com prótese". Análise agora realizada segundo o decidido, pelo STJ, pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 1069). Necessária a realização de prova técnica pericial, de modo a apurar a efetiva adequação dos procedimentos reclamados como decorrentes da antecedente cirurgia bariátrica. Sentença anulada de ofício, prejudicada a análise do recurso da Ré. (TJSP; Apelação Cível 1088929-85.2020.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/09/2023; Data de Registro: 20/09/2023) (Realces não originários). Apelação. Plano de saúde. Cirurgias plásticas em paciente póscirurgia bariátrica. Existência de fundada dúvida acerca do caráter reparador das cirurgias prescritas pelo médico assistente. Necessidade de produção de prova técnica para elucidar a questão. Demonstração do cunho não estético dos procedimentos é condição essencial à cobertura pretendida, à luz do Tema 1069 do STJ. Sentença anulada de ofício. Recurso prejudicado. (TJSP; Apelação Cível 1060577-57.2019.8.26.0002; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2023; Data de Registro: 25/09/2023) (Realces não originais). Desse modo, e de forma a se afastar eventual alegação de nulidade por cerceamento de defesa da requerida, necessário se faz o deferimento de seu pedido de produção de prova pericial médica. Como ponto controvertido, portanto, resta o esclarecimento do ponto de vista médico-científico sobre qual a natureza da integralidade das cirurgias e/ou procedimentos pretendidos pela parte autora, consoante laudo médico juntado, se reparadoras ou estéticas. Para solução destes pontos, defiro a produção de prova documental, desde que novos os documentos a serem apresentados, e prova pericial médica para esclarecimento dos pontos controvertidos. Para o fim, nomeio o perito Dra. Alessandra Rezzaghi Pettoruti. Vislumbro a possibilidade de inversão do ônus da prova tal como previsto no Código de Defesa do consumidor, tendo em vista tratar-se de contrato onde está configurada a relação de consumo, conforme previsão do artigo 3º, parágrafo segundo daquele Código. Além da relação de consumo também é evidenciada a hipossuficiência do autor perante a operadora. Portanto, imperiosa a aplicação do C.D.C. Intime-se a Sra. Perita a estimar seus honorários em 05 dias, os quais deverão ser pagos pelo requerido, diante da clara relação de consumo e inversão do ônus da prova. As partes poderão ofertar quesitos e indicar assistente técnico em 05 dias. Após o recolhimento dos honorários, e decurso do prazo para apresentação dos quesitos e assistentes técnicos, intime-se o perito judicial para dar início aos trabalhos. Intime-se. - ADV: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB 361873/SP), LUIZ FELIPE CONDE (OAB 310799/SP)