1023959-09.2025.8.26.0001

Processo 1023959-09.2025.8.26.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Débora Aparecida Rodrigues - Sul America Cia de Seguro Saude - Vistos. DÉBORA APARECIDA RODRIGUES, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido tutela antecipada de urgência em desfavor de SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE, aduzindo, em breve síntese, que a parte autora no ano de 2016 foi diagnosticada com Câncer de Mama - Neoplasia Maligna da Mama, CID 10: C50, motivo pelo qual, em setembro de 2017, foi submetida a quimioterapia neoadjuvante com AC-T, seguido de mastectomia da mama, realizou tratamento medicamentoso por cinco anos e em 2022 foi considerada curada, porém em decorrência de dores no quadril ao realizar exame médico foi diagnostica com "metástase óssea de câncer de mama em biópsia de 18.10.2024 e PET-CT com múltiplas lesões ósseas sem lesões viscerais, estando presente o tumor HER2 positivo considerado "novo tumor primário de mama", e agora já indicação médica para realização de procedimento: código Tuss 30732085 - Tumor ósseo (ressecamento com substituição - lado direito); código Tuss 30732085 - Tumor ósseo (ressecamento com substituição - lado esquerdo) e código Tuss 30723019 - Biópsia cirurgia de cintura pélvica, e OPME. Todavia, a ré autorizou os procedimentos e parte dos OPME, mas não autorizou o cimento ortopédico, sem medicamento - código Tuss 72494476 e nem o conjunto para verbebroplastia - código Tuss 19031387, por ser off label, e negou o pedido de 3 dias de internação, autorizando dois. Requereu a concessão da tutela antecipada de urgência para que sejam autorizados autorizados todos os procedimentos e materiais OPME e a internação de acordo com a prescrição . Ao final requereu a procedência da ação, confirmando-se a tutela antecipada, declarando-se nula a clausula que veda o tratamento em questão, e caso haja necessidade de outros procedimentos que porventura serão analisados pelos médicos, oportunamente, no decorrer do tratamento, que a Ré arque com todo o custo que se fizer necessário, em um dos seus estabelecimentos hospitalares conveniados, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral de R$20.000,00. Juntou documentos. Foi concedida a tutela antecipada de urgência (fls. 103/105). Comunicação da autora de falta de cumprimento da tutela antecipada (fls. 123/124). Citada eletronicamente (fls. 117/119), a parte ré apresentou contestação de fls. 128/151. Como matéria preliminar, sustentou a ausência de prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado pela autora, afirmando que os documentos juntados à inicial não demonstraram a verossimilhança das alegações nem justificaram eventual inversão do ônus da prova. Alegou ainda a ausência de tentativa prévia de solução administrativa perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), defendendo que a autora não comprovou ter buscado a resolução do conflito na via administrativa antes do ajuizamento da ação. No mérito, sustentou que a negativa de cobertura não decorreu de carência contratual, mas da aplicação regular de Cobertura Parcial Temporária (CPT) relacionada a doença preexistente declarada pela própria autora no momento da contratação do plano de saúde. Alegou que a CPT constituiu instituto diverso da carência, expressamente previsto na Lei nº 9.656/98 e nas normas da ANS, permitindo a exclusão temporária de cobertura para procedimentos relacionados a doenças preexistentes durante o período máximo legal de 24 meses. Argumentou que a autora optou por sujeitar-se à CPT, deixando de contratar cobertura imediata mediante pagamento de agravo, assumindo conscientemente as limitações contratuais daí decorrentes. Sustentou que a flexibilização da CPT, inclusive em situações alegadamente urgentes, esvaziaria a finalidade legal do instituto e comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência à saúde. Afirmou que a autora aderiu ao plano em 10/03/2024 e declarou a doença preexistente em sua declaração de saúde, razão pela qual o período de CPT permaneceria vigente até 10/03/2026. Alegou que todas as condições contratuais foram disponibilizadas de forma clara e transparente, tendo a autora anuído expressamente às cláusulas referentes à CPT, aos períodos de carência e às limitações de cobertura. Sustentou que a negativa de cobertura observou fielmente os termos pactuados e a regulamentação da ANS, inexistindo qualquer irregularidade na conduta da operadora. Defendeu a legalidade do período de Cobertura Parcial Temporária, sustentando que sua finalidade consistiu na formação de reserva atuarial mínima e na prevenção de contratações oportunistas realizadas apenas diante da iminência de tratamentos de alto custo. Alegou que o contrato observou os princípios da boa-fé objetiva e do pacta sunt servanda, afirmando que a autora buscou afastar obrigações contratuais livremente aceitas ao aderir ao plano. Argumentou também que as cláusulas limitativas de risco eram válidas, destacadas e compatíveis com a legislação consumerista, não cabendo ao Poder Judiciário ampliar coberturas excluídas contratualmente. Impugnou o pedido de inversão do ônus da prova, sustentando a ausência dos requisitos legais para sua aplicação e afirmando que cabia à autora demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado. Também contestou o pedido de indenização por danos morais, alegando inexistência de ato ilícito, de nexo causal e de efetivo dano, sustentando que a operadora apenas observou as disposições contratuais e legais aplicáveis. Argumentou que eventual divergência interpretativa acerca das cláusulas do plano não seria suficiente para caracterizar dano moral indenizável.Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos formulados na inicial, a revogação da tutela anteriormente concedida, o reconhecimento da legalidade da Cobertura Parcial Temporária aplicada ao caso, o afastamento da inversão do ônus da prova, a rejeição do pedido de danos morais e a produção de todas as provas admitidas em direito, especialmente documental superveniente. A autora não apresentou réplica. O V. Acórdão de fls. 342/350, manteve a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência. A autora reitera que a ré descumpriu a tutela antecipada (fls.352/353) Intimadas as partes a especificarem provas, manifestou-se a parte ré a fls. 380, quedando-se inerte a autora. É o breve RELATO. DECIDO. Rechaço a preliminar arguida em contestação, uma vez que o acesso ao Judiciário é garantia constitucional assegurada a todo aquele que se sente ameaçado em seu direito, conforme dispõe o art. 5o, inciso XXXV da Lei Maior, ao proclamar que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito". E, a natureza jurídica do direito de ação caracteriza-se como o direito ao provimento jurisdicional, qualquer que seja a natureza deste, favorável ou desfavorável, justo ou injusto - e, portanto, direito de natureza 'abstrata'. É, ainda um direito 'autônomo' (que independe da existência do direito subjetivo material) e 'instrumental', porque sua finalidade é dar solução a uma pretensão de direito material. (Antonio Carlos de Araújo Cintra, Ada Pellegrini Grinover e Cândido Rangel Dinamarco, Teoria Geral do Processo, 23a ed., Malheiros Editores, p. 271/272). A arguição de descumprimento da tutela antecipada será analisada na sentença, quando esta será ou não mantida de acordo com as provas coligidas aos autos. Partes legítimas e bem representadas, não há preliminares ou nulidades a serem apreciadas, dou o feito por SANEADO. Infere-se dos autos que o Plano de Saúde não autorizou cimento ortopédico, sem medicamento - código Tuss 72494476 e nem o conjunto para verbebroplastia - código Tuss 19031387, bem como os 3 (três) dias de internação (tendo autorizado dois dias), conforme fls. 86/101. Estabelecida a controvérsia quanto a pertinência ou não do OPME não validado pelo plano de saúde de acordo e de 3 dias de internação (sendo autorizado dois dias), fixo, desde logo, os pontos controvertidos quanto à possibilidade de cobertura pelo plano de saúde: A) utilização do cimento ortopédico, sem medicamento - código Tuss 72494476; B) conjunto para verbebroplastia - código Tuss 19031387; C) necessidade de 3 (três) dias de internação (tendo autorizado dois dias). Em razão da hipossuficiência técnica da autora, consumidora, inverto o ônus da prova, cabendo ao réu demonstrar que válida a negativa de cobertura para os OPME e de um dia há mais de internação. Primeiramente, verifico que desnecessário encaminhamento dos autos ao Nat-Jus para nota técnica. O Provimento Nº 84 de 14/08/2019 do Conselho Nacional de Justiça dispõe: "Art. 1° Os Magistrados Estaduais e os Magistrados Federais com competência para processar e julgar ações que tenham por objeto o direito à saúde, ainda que durante o plantão judicial, quando levados a decidirem sobre a concessão de determinado medicamento, procedimento ou produto, poderão solicitar apoio técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) do seu Estado ou ao NAT-JUS NACIONAL." Daí se extrai ser opcional a remessa, notadamente por ser o juiz o destinatário da prova. Defiro a produção de prova pericial médica. Nomeio perita a Sra. Irene Pantaleão. Intime-a a estimar os honorários periciais, em cinco dias, que serão arcado pela ré, por ter pleiteado a realização da prova pericial, nos termos do artigo 95, caput do CPC. As partes poderão impugnar a perita nomeada, apresentar quesitos e indicar assistente técnico em 15 dias. Intimem-se. - ADV: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP), CAMILA MESQUITA DE CASTRO (OAB 305961/SP), LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA (OAB 450711/SP)