1020933-24.2025.8.26.0576

Processo 1020933-24.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Cobrança - Eder Angelo Sanches - Geap Saúde - Vistos. RELATÓRIO Eder Angelo Sanches propôs a presente "Ação de Reembolso de Despesas Médicas" em face de Geap Saúde. Na inicial, o autor afirma ser beneficiário do plano de saúde mantido pela ré e ter sido acometido de neoplasia maligna, situação que demandou atendimento médico de urgência, com realização de exames, consultas e procedimento cirúrgico, cujos custos foram por ele suportados diante da necessidade imediata de tratamento, totalizando R$ 30.656,00, dos quais a ré reembolsou parcialmente R$ 19.372,65, restando saldo devedor de R$ 12.497,85, já atualizado até abril de 2025. Sustenta ter notificado extrajudicialmente a ré, que permaneceu inerte, e requer a condenação desta ao pagamento do valor remanescente, com juros e correção monetária desde o desembolso, além de custas, honorários advocatícios e produção de provas (fls. 1/10). Junta procuração e documentos (fls. 12/189). Regularmente citada, a ré apresentou contestação arguindo, em preliminar, a extinção do feito sem resolução do mérito por ausência de interesse de agir, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada apta a atender o autor e de que não houve negativa formal de cobertura. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão, sustentou a regularidade dos indeferimentos dos pedidos de reembolso em razão do descumprimento de exigências documentais e da existência de atendimento credenciado na região, invocou cláusula contratual restritiva à livre escolha de prestadores e impugnou a existência de dano moral indenizável, requerendo o acolhimento da preliminar ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos, ou ainda que eventual reembolso observe os limites tabelados e a coparticipação contratual (fls. 193/259). Juntou procuração e documentos (fls. 260/400). Réplica (fls. 412/432). A audiência de conciliação designada restou infrutífera (fls. 404/407 e 435). Intimadas (fl. 401), as partes não pleitearam a produção de novas provas (fl. 431). Sobreveio decisão saneadora na qual o Juízo rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir e fixou como pontos controvertidos a comprovação, pelo autor, do cumprimento das exigências documentais formuladas pela ré quanto aos procedimentos médicos objeto da demanda, a demonstração de eventual negativa ou ausência de resposta da rede credenciada em relação à consulta com radioncologista, bem como a natureza urgente ou eletiva dos procedimentos realizados. Constou, ainda, que as partes não requereram a produção de novas provas, afastando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso por se tratar a ré de entidade de autogestão, razão pela qual deixou de inverter o ônus da prova. Por fim, concedeu ao autor o prazo de 05 dias para que se manifestasse sobre os meios de prova que pretende produzir quanto aos pontos controvertidos fixados, determinando que, caso entendesse já comprovadas as exigências, indicasse de forma específica onde constam nos autos os documentos correspondentes, sob pena de, escoado o prazo sem manifestação, tornarem-se os autos conclusos (fls. 447/448). O autor apresentou manifestação sustentando que tais exigências não poderiam obstar o direito ao reembolso, discorrendo, item a item, sobre a documentação já acostada aos autos referente a cada procedimento questionado e reiterando o cumprimento integral das exigências reputadas razoáveis. Sustentou, ainda, a urgência do quadro oncológico, a boa-fé na formalização de trinta e dois protocolos administrativos de reembolso e a inexistência de rede credenciada apta ao atendimento do procedimento de radioncologia, requerendo o julgamento antecipado da lide e a condenação da ré por litigância de má-fé, em razão de alegações que reputou dissociadas dos autos (fls. 453/468). Instada a esclarecer os motivos dos indeferimentos administrativos, a ré apresentou manifestação especificando, protocolo a protocolo, as razões pelas quais cada pedido de reembolso fora negado, relacionadas à ausência de indicação clínica no pedido médico, à falta de especificação da especialidade na nota fiscal, à ausência de documentação complementar dentro do prazo estipulado e à falta de juntada do boletim anestésico, entre outras exigências regulamentares, concluindo pelo descumprimento, pelo beneficiário, do regulamento do plano (fls. 491/499). Em nova manifestação, a parte autora sustentou a ausência de fato novo apto a alterar o panorama fático-probatório dos autos, argumentando que a ré, ao se manifestar, teria se limitado a reapresentar a mesma documentação já constante da contestação, sem trazer prova apta a demonstrar a existência de rede credenciada disponível, sustentando caber à ré o ônus de comprovar tal alegação, nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil. Reiterou o cumprimento das exigências administrativas item a item, apontou contradições nas justificativas apresentadas pela ré para o indeferimento de determinados protocolos, requereu o julgamento antecipado da lide e reiterou os pedidos formulados na inicial, notadamente a condenação da ré ao reembolso integral dos valores despendidos, descontado o montante já restituído, acrescido de correção monetária e juros legais, além da condenação por litigância de má-fé (fls. 627/633). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO As preliminares arguidas pela ré já foram enfrentadas e rejeitadas na decisão saneadora de fl. 445, restando preclusa a matéria relativa à alegada falta de interesse de agir, tendo sido reconhecida a regularidade da representação das partes e a inexistência de nulidades a sanear, de modo que a causa está madura para julgamento do mérito, com resolução nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Também já restou assentado na saneadora, sem impugnação das partes, que a ré é entidade de autogestão em saúde, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, de modo que o ônus da prova permanece distribuído conforme a regra geral do artigo 373 do Código de Processo Civil, cabendo ao autor a demonstração dos fatos constitutivos de seu direito, notadamente a necessidade e a urgência dos procedimentos realizados, e à ré a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos desse direito, como a existência de rede credenciada disponível. Quanto à urgência dos procedimentos, fixada como ponto controvertido na saneadora, a prova documental produzida nos autos é robusta e afasta a necessidade de perícia médica, que sequer foi requerida por qualquer das partes, ambas postulando o julgamento antecipado da lide. A sequência diagnóstica revela encadeamento coerente e célere, todo conduzido pelo mesmo médico assistente, Dr. Sérgio Luiz Sanches Vaz. Em 31 de maio de 2024 foram realizados, no mesmo dia, exame de ultrassonografia de abdome total, que identificou lesão cística indeterminada na região hipogástrica, e exame de tomografia computadorizada de abdome total, que detalhou esse achado e já registrou sinais inespecíficos de comprometimento na região escrotal, ambos os laudos trazendo expressamente, em seu próprio corpo, a anotação de que o exame foi realizado em caráter de urgência (fls. 20/21). No dia seguinte, 1º de junho de 2024, a ressonância magnética de abdome superior e pelve aprofundou a investigação, cogitando expressamente a possibilidade de envolvimento neoplásico secundário e recomendando avaliação dedicada e prosseguimento diagnóstico (fls. 22/25). Essa recomendação foi atendida dois dias depois, em 3 de junho de 2024, com a realização de ressonância magnética de bolsa escrotal e ultrassonografia de testículos, cujos laudos confirmaram lesão expansiva extra-testicular com aspecto de neoplasia, cogitando-se, entre as hipóteses diagnósticas, o lipossarcoma de cordão espermático (fls. 26/30), achados que se confirmaram na requisição de internação de 17 de junho de 2024, já com diagnóstico de tumor de testículo esquerdo e metástase retroperitoneal, CID C62 (fl. 31), culminando na internação de 28 de junho e na cirurgia realizada em 29 de junho de 2024, com orquiectomia esquerda e ressecção do tumor retroperitoneal (fls. 32 e 37/40). Entre o primeiro atendimento de urgência e a intervenção cirúrgica transcorreu prazo inferior a 30 dias, o que, associado à classificação expressa de urgência constante dos próprios laudos de imagem, é suficiente para caracterizar o núcleo do tratamento como inserido em contexto de urgência oncológica, para os fins do artigo 55, inciso I, do Regulamento do plano GEAP Saúde II (fls. 529/531 e 539/541), que assegura reembolso integral quando verificada urgência ou emergência com inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado. Superada a questão da urgência, passo ao exame individualizado de cada item impugnado. Quanto à ressonância magnética de bolsa escrotal e ultrassonografia de testículos, no valor de R$ 820,00, referente à nota fiscal 22439 (fl. 335), a prova já examinada demonstra tratar-se de exame diretamente decorrente da recomendação médica constante do laudo de ressonância de abdome imediatamente anterior, inserido na mesma sequência investigativa de urgência, sendo devido o reembolso. Quanto ao exame de análises clínicas e diagnóstico por imagem de abdome superior e pelve, no valor de R$ 1.430,00, referente à nota fiscal 22477 (fl. 174), a mesma cadeia probatória demonstra sua necessidade e urgência, tratando-se de etapa intermediária e imprescindível da investigação iniciada no dia anterior, sendo igualmente devido o reembolso. No tocante à remoção por ambulância, no valor de R$ 290,00, verifica-se que a própria ré apresentou justificativas contraditórias e sucessivas para o indeferimento administrativo, sustentando inicialmente a utilização de canal incorreto pelo beneficiário (fl. 233) e, posteriormente, alterando a fundamentação para alegar ausência ou erro documental (fl. 493), contradição que compromete a idoneidade da negativa e autoriza o reconhecimento do direito ao reembolso também quanto a esse item. Quanto às consultas médicas de R$ 800,00 cada, referentes às notas fiscais 4931 e 5017 (fls. 342 e 357), e ao serviço médico de R$ 500,00, referente à nota fiscal 1560, cuja necessidade está amparada na solicitação de avaliação cardiológica constante do próprio formulário de internação (fl. 32), a documentação acostada aos autos demonstra a efetiva prestação dos serviços no contexto do mesmo tratamento oncológico, sendo também devido o reembolso. Por fim, quanto ao tratamento cirúrgico realizado em 29 de junho de 2024, no valor de R$ 6.000,00, a descrição do ato cirúrgico devidamente assinada e carimbada pelo cirurgião responsável, acompanhada do registro específico da atuação do médico anestesiologista (fls. 37/40), comprova de forma inequívoca a realização do procedimento e sua natureza urgente, sendo integralmente devido o reembolso. Solução diversa impõe-se, contudo, quanto ao pedido de reembolso da consulta com médico radioncologista, no valor de R$ 700,00, referente à nota fiscal 6450, realizada mediante teleconsulta. A prova produzida pelo autor a esse respeito, consistente em e-mail trocado entre a clínica prestadora e a ré, limita-se a indicar incerteza quanto à disponibilidade de horários de agenda, sem comprovar recusa efetiva de atendimento ou inexistência de rede credenciada específica para oncologia na região, ônus que lhe incumbia. Ao contrário, a própria documentação trazida pelo autor evidencia a existência de clínica de oncologia credenciada pela ré na localidade, com corpo clínico e especialidades voltadas justamente ao tipo de atendimento pretendido, circunstância que infirma a alegação de indisponibilidade de rede. Não demonstrada a hipótese excepcional que autorizaria o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, o pedido improcede quanto a esse item específico. Reconhecida a urgência e a indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado quanto aos itens acolhidos, nos termos do artigo 55, inciso I, do Regulamento do plano, afasta-se o pedido subsidiário da ré de limitação do reembolso aos valores de tabela própria e à incidência de coparticipação, já que tal limitação, pelo próprio regulamento invocado pela ré, aplica-se apenas à hipótese de atendimento eletivo, não à de urgência comprovada. Quanto ao pedido de condenação da ré por litigância de má-fé, formulado pelo autor em razão de supostas inconsistências na contestação, indefiro-o. Ainda que se reconheçam contradições pontuais na fundamentação administrativa apresentada pela ré ao longo do processo, notadamente quanto ao item da ambulância, tais inconsistências não se traduzem, por si sós, em comprovação do dolo processual específico exigido pelos artigos 79 e 80 do Código de Processo Civil, sendo insuficientes para caracterizar litigância de má-fé a mera defesa tecnicamente falha, contraditória ou parcialmente equivocada, sob pena de se coibir indevidamente o exercício regular do direito de defesa. DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos materiais à parte autora na quantia de R$ 11.738,69, correspondente à soma dos itens de reembolso reconhecidos como devidos. O valor deverá ser corrigido monetariamente desde a data da planilha de fl. 16 (abril/2025) e acrescido de juros moratórios desde a data da citação. Tendo em vista as alterações promovidas pela Lei n.º 14.905/24 no Código Civil e o decidido pelo C. STJ em sede de Recurso Repetitivo (Tema 1.368 - O art. 406 do Código Civil de 2002, antes da entrada em vigor da Lei n° 14.905/2024, deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional") deverão ser aplicados os seguintes índices e taxas até a data do pagamento: 1º) O índice de correção monetária a ser utilizado é o IPCA (artigo 389, parágrafo único, do CC); e, 2º) Os juros moratórios legais corresponde ao percentual decorrente da subtração da Taxa SELIC do índice IPCA (nova redação do artigo 406, parágrafo 1º, do CC e Resolução CMN nº 5.171, de 29 de agosto de 2.024). Diante da sucumbência mínima da parte autora (julgado improcedente o reembolso da consulta com médico radioncologista, no valor de R$ 700,00, referente à nota fiscal 6450, realizada mediante teleconsulta), CONDENO a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação (art. 85, parágrafo 2º, do CPC/2015). Oportunamente, com o trânsito em julgado e caso não cumprido o título judicial de forma espontânea, poderá a parte interessada dar início ao cumprimento de sentença, devendo providenciar o cadastramento digital (advirto, que não se trata de distribuição, e sim de cadastramento) da petição como cumprimento de sentença - Código 156 e, doravante, as demais peças deverão ser cadastradas como petição intermediária e dirigidas ao cumprimento de sentença, com a observância do novo número do processo adotado por ocasião do seu cadastramento. Nesse caso, cabe à parte autora, em fase de cumprimento de sentença, apresentar os correspondentes cálculos devidamente discriminados, conforme acima determinado, nos moldes do artigo 509, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil/2.015. Na inércia, aguarde-se provocação no arquivo. Outrossim, na hipótese de interposição de apelação e considerando o disposto no art. 1.010, § 3º, do CPC, independentemente de nova deliberação judicial, intime-se a parte adversa a apresentar suas contrarrazões, nos termos do § 1º, do mencionado dispositivo legal. Após, regularizados os autos, remetam-se ao Egrégio TJSP, observadas as formalidades legais. P.I. - ADV: ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS (OAB 56804/DF), MIRELA VERGÍLIO GÊNOVA (OAB 361225/SP), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB 24923/DF), FLAVIA COSTA DE OLIVEIRA (OAB 216895/SP)