1019809-41.2023.8.26.0005

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1019809-41.2023.8.26.0005 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Isabele Dimitria Araujo Silva (Justiça Gratuita) - Apelada: Sul America Companhia de Seguro Saude - Magistrado(a) Hertha Helena de Oliveira - Negaram provimento ao recurso. V. U. - EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. TEMA 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA LIMITADA A PROCEDIMENTOS REPARADORES OU FUNCIONAIS. LAUDO PERICIAL JUDICIAL CONCLUSIVO PELO CARÁTER ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. AUSÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO INDENIZATÓRIO, JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE AS CIRURGIAS PLÁSTICAS INDICADAS À BENEFICIÁRIA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA POSSUEM CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE, OU FINALIDADE EMINENTEMENTE ESTÉTICA; (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA ATO ILÍCITO APTO A GERAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO TEMA 1.069, FIRMOU ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA SE RESTRINGE AOS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, QUANDO INDICADOS COMO PARTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA.4. A PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL, PRODUZIDA SOB CONTRADITÓRIO, CONCLUIU QUE OS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS POSSUEM CUNHO ESTÉTICO, SEM DEMONSTRAÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL, PATOLOGIA CUTÂNEA AGUDA OU CRÔNICA, DEFORMIDADE, NEOPLASIA, DÉFICIT FUNCIONAL OU BENEFÍCIO FUNCIONAL SUFICIENTE A CARACTERIZAR FINALIDADE REPARADORA.5. A SÚMULA 97 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO NÃO SE APLICA AUTOMATICAMENTE A TODA CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA, POIS SUA INCIDÊNCIA PRESSUPÕE DEMONSTRAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO.6. AUSENTE COMPROVAÇÃO CLÍNICA INEQUÍVOCA DA FINALIDADE REPARADORA OU FUNCIONAL DAS CIRURGIAS, INEXISTE DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.7. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CONTROVÉRSIA TÉCNICA RAZOÁVEL E CONFIRMADA PELA PERÍCIA JUDICIAL NÃO CONFIGURA ILICITUDE APTA A ENSEJAR REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.IV. DISPOSITIVO E TESE8. RECURSO DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.TESE DE JULGAMENTO: 1. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL DO PROCEDIMENTO, NOS TERMOS DO TEMA 1.069 DO STJ. 2. A PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL ESPECÍFICA, INDIVIDUALIZADA E PRODUZIDA SOB CONTRADITÓRIO PODE PREVALECER SOBRE RELATÓRIO MÉDICO ASSISTENTE E PARECER TÉCNICO GENÉRICO DO NAT-JUS. 3. A SÚMULA 97 DO TJSP PRESSUPÕE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DA NECESSIDADE REPARADORA OU FUNCIONAL DA CIRURGIA PLÁSTICA COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. 4. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CONSIDERADO ESTÉTICO POR PERÍCIA JUDICIAL NÃO CONFIGURA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL.DISPOSITIVOS CITADOS: CPC, ARTS. 85, § 11, 98, § 3º, E 1.026, § 2º; LEI Nº 9.656/1998; CDC; PORTARIA Nº 492/2007 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, TEMA 1.069, RESP Nº 1.870.834/SP E RESP Nº 1.872.321/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, J. 13.09.2023; STJ, TEMA 1.059; TJSP, SÚMULA 97; STJ, EDROMS 18205/SP, REL. MIN. FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1013353-48.2021.8.26.0554, REL. DES. THOMAZ CARVALHAES FERREIRA, J. 22.05.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1011343-80.2023.8.26.0127, REL. DES. ALCIDES LEOPOLDO, J. 26.01.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1008681-60.2019.8.26.0006, REL. DES. ROSANA SANTISO, J. 24.02.2025. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 212,70 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Raphaella Arantes Arimura (OAB: 361873/SP) - Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei (OAB: 21678/PE) - 4º andar