1019665-74.2025.8.26.0562

Processo 1019665-74.2025.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Y.L.N. - P.S.S. - Vistos. YAGO DE LAVOR NASCIMENTo, menor impúbere, representado por sua genitora, Renata Araújo de Lavor Lima, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE SANTOS, também identificada como Plano Santa Saúde (fls. 01/27). O autor alegou ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), Síndrome de Klinefelter (CID Q98.4) e Atraso no Desenvolvimento (CID F79.0) (fls. 05 e 44). Afirmou que, em razão de seu quadro de saúde e de complicações articulares que exigiram múltiplas cirurgias ortopédicas (fls. 05 e 40), os médicos assistentes prescreveram sessões de psicomotricidade aquática, também denominada hidroterapia, na frequência de três vezes por semana (fls. 39/40). Aduziu que houve recusa verbal da requerida em fornecer o tratamento sob a alegação de falta de cobertura contratual (fls. 06 e 41), razão pela qual requereu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento imediato das sessões e, ao final, a procedência dos pedidos para tornar definitiva a obrigação de fazer e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (fls. 25/26). O Ministério Público do Estado de São Paulo manifestou-se inicialmente nos autos, opinando pelo deferimento da tutela provisória de urgência (fls. 44/46). A tutela de urgência foi deferida para determinar que a requerida fornecesse, no prazo de cinco dias, o tratamento de psicomotricidade aquática com três sessões semanais, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 30.000,00 (fls. 55/57). A requerida foi regularmente citada e intimada da decisão liminar (fls. 62 e 66). Posteriormente, a ré noticiou a interposição de agravo de instrumento perante o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 104/122), recurso ao qual a Egrégia 6ª Câmara de Direito Privado negou provimento por unanimidade (fls. 272/277), decisão que transitou em julgado em 27 de janeiro de 2026 (fls. 293). A requerida apresentou contestação tempestiva, alegando que a psicomotricidade aquática não possui cobertura obrigatória e carece de eficácia comprovada por evidências científicas (fls. 126/140). Sustentou que o Rol da ANS é taxativo e que a operadora autorizou seis das sete terapias inicialmente solicitadas, inexistindo conduta abusiva ou abalo psíquico capaz de caracterizar dano moral indenizável (fls. 128 e 137/138). Juntou documentos contratuais e cadastrais (fls. 141/203). O autor apresentou réplica, refutando as teses de defesa e reiterando a obrigatoriedade da cobertura com base na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e na Lei nº 14.454/2022 (fls. 209/220). O feito foi saneado, sendo fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial médica, além de parecer do NAT-JUS (fls. 237/240). O laudo pericial foi juntado aos autos, concluindo de forma favorável ao autor pela imprescindibilidade da hidroterapia para a reabilitação motora e muscular do menor (fls. 325/334). O autor manifestou sua concordância com as conclusões periciais (fls. 349/353), ao passo que a requerida impugnou o laudo, pleiteando sua desconsideração (fls. 355/360). Declarada encerrada a instrução processual (fls. 362), as partes apresentaram alegações finais na forma de memoriais (fls. 365/377 e 392/397). O autor noticiou a interrupção temporária do tratamento em razão do descredenciamento da clínica Almai, requerendo a regularização do serviço e a majoração da multa (fls. 378/380), o que foi regularizado pela operadora mediante agendamento em novo prestador credenciado a partir de 01 de julho de 2026 (fls. 385/387). Instado a se manifestar, o Ministério Público apresentou parecer final opinando pela procedência dos pedidos formulados na petição inicial (fls. 400/404). É o relatório. Fundamento e decido. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na jurisprudência pátria, aplicando-se as regras de interpretação favorável ao consumidor e de facilitação da defesa de seus direitos. Ademais, os contratos de planos de saúde, embora submetidos à regulação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar e à Lei nº 9.656/1998, devem ser interpretados em harmonia com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, vedando-se cláusulas que limitem ou esvaziem o objeto precípuo da contratação, que consiste na preservação da saúde e da vida do beneficiário. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de psicomotricidade aquática, também denominado hidroterapia, prescrito ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Klinefelter. A requerida fundamentou sua recusa na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (fls. 54). Todavia, tal argumento não se sustenta diante da evolução normativa e regulatória do setor de saúde suplementar. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou significativamente as regras de cobertura assistencial para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, inserindo o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021 (fls. 55 e 221). O referido dispositivo estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno do espectro autista. Desse modo, a escolha da metodologia adequada ao tratamento do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora de saúde glosar ou limitar as técnicas prescritas sob critérios meramente administrativos. Outrossim, a hidroterapia, ou fisioterapia aquática, constitui especialidade profissional devidamente reconhecida e disciplinada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional por meio da Resolução nº 443/2014 (fls. 223/225). Trata-se, portanto, de técnica fisioterapêutica de cunho clínico e reabilitador, e não de atividade meramente recreativa ou pedagógica. Consequentemente, estando as sessões de fisioterapia inseridas na cobertura obrigatória do plano de saúde, a técnica específica da hidroterapia indicada pelo médico assistente deve ser integralmente custeada pela operadora. Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares, incluindo especificamente a hidroterapia, para o tratamento de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR . ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ABUSIVIDADE. DECISÃO AGRAVADA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE SODALÍCIO . SÚMULA N. 83/STJ. 1. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar ao portador de transtorno do espectro autista é ilícita, ainda que sob a alegação de ausência de previsão em rol da ANS . Precedentes2. Nos termos da Súmula n. 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida."3 . Razões de agravo interno que não alteram a conclusão da decisão agravada.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 00000000000002007291 SP 2022/0172927-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 25/05/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/05/2026) No caso concreto, a imprescindibilidade da terapia aquática restou cabalmente demonstrada pela prova pericial realizada pela Dra. Ana Cristina Pires Vieira (fls. 325/334). A perita judicial constatou que o autor apresenta hipotrofia muscular severa nos membros inferiores, geno valgo bilateral, instabilidade patelar e histórico de quedas frequentes, necessitando de reabilitação física contínua (fls. 326/327). A expert asseverou de forma contundente que a hidroterapia oferece ganho terapêutico indispensável e diferenciado, decorrente das propriedades físicas da água, como o empuxo e a pressão hidrostática, que reduzem o impacto articular e permitem a execução de movimentos impossíveis de serem realizados em solo (fls. 329 e 331). Ademais, a perita judicial respondeu afirmativamente quanto à existência de comprovação científica robusta sobre a eficácia da psicomotricidade aquática para o tratamento do autismo associado à síndrome genética do autor, esclarecendo que o método não possui caráter meramente complementar ou opcional, mas sim reabilitador essencial, insubstituível pela fisioterapia convencional em solo (fls. 329 e 331/332). Portanto, a recusa de cobertura pela operadora sob o argumento de taxatividade do Rol da ANS mostra-se manifestamente abusiva. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da autarquia reguladora, os quais foram plenamente satisfeitos no caso em apreço, diante da prescrição médica fundamentada, do plano terapêutico individualizado e da comprovação científica de eficácia atestada pelo laudo pericial (fls. 39/40, 246 e 325/334). Desta feita, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida e a procedência do pedido de obrigação de fazer. Do Dano Moral e do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça No que tange ao pedido de indenização por danos morais, a análise deve observar as diretrizes fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1365. Com efeito, a Segunda Seção do STJ definiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa), exigindo prova de dano concreto que supere o mero aborrecimento. Por conseguinte, a simples negativa de cobertura contratual, por si só, não enseja a caracterização do dano moral presumido, sendo imperiosa a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem grave sofrimento, angústia ou agravamento do estado de saúde do beneficiário. No caso em exame, contudo, o dano moral restou plenamente caracterizado pelas peculiaridades fáticas que circundam a lide. O autor é menor impúbere portador de múltiplas patologias severas, incluindo Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Klinefelter, apresentando grave hipotrofia muscular e instabilidade articular (fls. 28, 39/40 e 326). A recusa indevida da operadora de saúde privou o menor de iniciar prontamente o tratamento indispensável à sua reabilitação física, gerando atraso de quinze dias no cumprimento da liminar judicial (fls. 55/57 e 208). Ademais, no curso do processo, o autor sofreu nova descontinuidade do tratamento em razão do descredenciamento da clínica Almai, permanecendo desassistido de 29 de maio de 2026 a 01 de julho de 2026 (fls. 381 e 385/387), o que acarretou risco concreto de regressão de seu desenvolvimento neuropsicomotor e aumento de dores e quedas frequentes, conforme relatado pela genitora e corroborado pelas conclusões do laudo pericial (fls. 326, 329 e 381). Tais interrupções e a recalcitrância da operadora de saúde em fornecer o tratamento essencial a uma criança com deficiência física e neurológica superam o mero descumprimento contratual ou aborrecimento cotidiano. A conduta da ré violou a dignidade do menor e prolongou de forma injustificada o sofrimento físico e psíquico do paciente e de sua entidade familiar, configurando dano moral indenizável. Espelhando o entendimento: APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. Plano de saúde. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . Tratamento multidisciplinar ABA. Negativa de cobertura de HIDROTERAPIA. Abusividade. Recusa injustificada da operadora chancelada por sentença . Insurgência recursal da parte autora estrita ao reconhecimento de danos morais. Reforma cabível neste cerne. Prejuízo moral inequivocamente experimentado pelo consumidor. Dever de reparação . Peculiaridades que autorizam seu arbitramento em R$ 5.000,00. RECURSO AUTORAL PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 15024751220248260001 São Paulo, Relator.: Jair de Souza, Data de Julgamento: 16/03/2026, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2026) Para a quantificação da indenização, devem ser sopesados a gravidade da conduta da ré, a vulnerabilidade do menor, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da condenação, sem que configure enriquecimento sem causa. Diante de tais parâmetros, afigura-se razoável e proporcional a fixação da indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA ÀS FLS. 55/57 e condenar a requerida Associação do Plano de Saúde da Santa Casa de Santos a fornecer e custear, em caráter definitivo, o tratamento de psicomotricidade aquática ao autor Yago de Lavor Nascimento, na frequência de três sessões semanais, em conformidade com a prescrição médica, a ser realizado por profissional fisioterapeuta habilitado em sua rede credenciada ou, na ausência de prestador apto na rede, mediante custeio integral em clínica de livre escolha, sob pena de incidência da multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 30.000,00; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente pela variação do IPCA a partir da data desta sentença (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzido o IPCA a partir da citação inicial (03/10/2025), nos termos dos artigos 389, parágrafo único, 405 e 406, § 1º, do Código Civil. Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Expeça-se mandado de levantamento eletrônico em favor da perita Dra. Ana Cristina Pires Vieira quanto aos honorários periciais depositados às fls. 311/312, caso ainda não realizado. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. - ADV: ANA KARINA RODRIGUES PUCCI AKAOUI (OAB 248024/SP), MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO (OAB 227002/SP)