1019154-76.2025.8.26.0562

Processo 1019154-76.2025.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Alexandre Souza Peron - - OLIVEIRA E ETEROVIC ADVOGADOS ASSOCIADOS - Care Plus Medicina Assistencial Ltda. - Vistos. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAISproposta por ALEXANDRE SOUZA PERON em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA. Aduz o autor ser beneficiário do plano de saúde empresarial operado pela ré e portador de cardiopatia congênita grave (Atresia da Valva Pulmonar, CID Q22.0), condição que já o submeteu a duas cirurgias torácicas na infância. Afirma que se trata de malformação cardíaca congênita que exige acompanhamento médico contínuo e apresenta disfunção cardíaca severa, necessitando de implante percutâneo urgente, por recomendação médica (fl. 47/48). Relata que a ré autorizou apenas parte do procedimento, não autorizando o custeio dos insumos necessários prescritos pelo médico (fls. 49/57), sob alegação de ausência no Rol da ANS. Informa que tentou as vias administrativas, porém não obteve êxito. Diante disso, pleiteia, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio integral do tratamento. No mérito, requer a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Pugna, ainda, pela concessão dos benefícios da gratuidade de justiça e pela tramitação prioritária do feito. A petição inicial veio instruída com vasta documentação, incluindo laudos médicos e negativas da operadora (fls. 31/105) Deferida a tutela de urgência pleiteada (fls. 292/293). Citada (fls. 299), a requerida apresentou contestação (fls. 300/331), na qual impugnou a concessão da gratuidade de justiça e defendeu a legalidade de sua recusa, argumentando que sua conduta está em conformidade com as diretrizes da ANS e com as cláusulas do contrato, não praticando conduta ilícita, pois a cobertura está limitada às normas legais e regulatórias. Informou que foi realizada junta médica para avaliação dos procedimentos solicitados, em conformidade com o Rol da ANS e requisitos da RN 424/17. Aduziu que autorizou todos os procedimentos e materiais compatíveis com o rol, limitando a negativa ao Implante Transcateter de Válvula Pulmonar (ITVP) e aos materiais Válvula Edwards Sapiens 3 e Sistema de Entrega Commander Edwards, tendo o autor optado por não realizar o tratamento autorizado. Relatou que a negativa parcial não configurou recusa de tratamento, mas mera exclusão de itens não previstos, ressaltando que dispõe de rede credenciada apta a realizar o procedimento com materiais autorizados. Invocou inexistência de afronta ao Código de Defesa do Consumidor e de dano moral indenizável. Requereu a improcedência da demanda. Juntou documentos às fls. 332/497. Réplica às fls. 501/516, anexando documentos (fls. 517/533). Sobreveio decisão de especificação de provas (fls. 534), tendo o réu manifestando-se às fls. 538/547, requerendo arealização da prova pericial. O feito foi saneado pela decisão de fls. 552-555, que fixou os pontos controvertidos, declarou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, determinou a inversão do ônus da prova e deferiu a realização de perícia médica em cardiologia intervencionista. O laudo médico-pericial principal foi acostado aos autos pela perita judicial (fls. 684-691). As partes manifestaram-se sobre o trabalho técnico (fls. 709-730), apresentando a ré impugnação e parecer do seu assistente técnico. A médica perita prestou esclarecimentos e apresentou laudo pericial complementar (fls. 742-749), sobre o qual as partes tiveram ciência e se manifestaram (fls. 753-762). Encerrada a instrução processual às fls. 764, o autor e a ré apresentaram alegações finais por memoriais às fls. 768-776 e fls. 777-784, respectivamente, reiterando as suas teses constitutivas e defensivas. É o relatório. Fundamento e Decido. A relação jurídica estabelecida entre as partes subsume-se, de forma irrefutável, aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e da Lei nº 9.656/1998, haja vista que a ré figura na qualidade de fornecedora de serviços de assistência à saúde e o autor como destinatário final do plano corporativo contratado. Nesse diapasão, o balizamento sumular do Superior Tribunal de Justiça orienta que a incidência das normas protetivas consumeristas alcança a generalidade dos contratos de plano de saúde operados por empresas de medicina assistencial privada, na forma consolidada pelo enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Dessa forma, as cláusulas restritivas de direitos do consumidor devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas as estipulações contratuais que retirem a eficácia do objeto precípuo da avença, qual seja, a preservação da saúde e da integridade física e biológica do segurado. A controvérsia central gravita ao redor da licitude ou abusividade da recusa ostentada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura do procedimento de Implante Transcateter de Válvula Pulmonar (ITVP) e do fornecimento dos insumos cirúrgicos essenciais denominados Válvula Edwards SAPIEN 3 e Sistema de Entrega Commander Edwards. Sustenta a demandada que a recusa esteve respaldada na ausência do procedimento e dos respectivos insumos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como na decisão tomada em sede de Junta Médica administrativa. Entretanto, a tese defensiva calcada na absoluta e irrestrita taxatividade do Rol da ANS não subsiste perante o ordenamento jurídico contemporâneo. Entretanto, a tese defensiva calcada na absoluta e irrestrita taxatividade do Rol da ANS não subsiste perante o ordenamento jurídico contemporâneo. Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, consolidou-se o entendimento do rol de taxatividade mitigada, estabelecendo que a lista da agência reguladora constitui referência básica, admitindo-se a cobertura de procedimentos nela não previstos desde que comprovada a eficácia científica do tratamento prescrito ou a existência de recomendação por órgãos de incorporação de tecnologia em saúde. A fundamentação legal repousa nos parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela referida inovação legislativa: "Art. 10, § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I exista comprovação da eficácia do tratamento ou da medida, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse mesmo contexto, o Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, firmou o entendimento de que a taxatividade do rol regulatório possui caráter mitigado, assentando premissas e critérios objetivos que autorizam o custeio de procedimentos não contemplados na listagem ordinária quando preenchidos os seguintes requisitos: indicação e prescrição por médico assistente habilitado; ausência de indeferimento expresso do pedido de incorporação perante a agência reguladora; inexistência de alternativa terapêutica eficaz e adequada já prevista na lista da ANS; comprovação científica de eficácia do tratamento com base em medicina baseada em evidências de alto nível; e registro do produto ou dispositivo médico perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Constata-se que o procedimento postulado preenche integralmente todos os pressupostos legais e jurisdicionais fixados pela Suprema Corte e pela legislação de regência. Os materiais pleiteados possuem registro sanitário regular perante a ANVISA, o procedimento conta com sólida aprovação científica em diretrizes internacionais especializadas de cardiologia e não há indeferimento com veto técnico expresso da ANS para a indicação clínica específica em apreço. Nesse prisma, a jurisprudência da Corte Bandeirante posiciona-se de forma pacífica no sentido de reconhecer a abusividade da recusa fundada exclusivamente no rol da ANS quando comprovada a imprescindibilidade médica do tratamento percutâneo valvar, conforme atesta o seguinte julgado proferido por este Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE . AUTOR IDOSO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). AUTOR PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE COM DESCOMPENSAÇÃO CARDÍACA, INTERNADO EM ESTADO GRAVE. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, BEM COMO NÃO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DA DUT . INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RN 465/2021. AUTOR IDOSO, COM ALTO RISCO CIRÚRGICO . AVALIAÇÃO POR EQUIPE MÉDICA. CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DA DUT 143 DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA . NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO (TJ-SP - Apelação Cível: 11696828720248260100 São Paulo, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 19/03/2026, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/03/2026). Portanto, demonstrados o embasamento normativo e a chancela das Cortes Superiores, cumpre analisar a situação clínica concreta e o acervo probatório produzido no feito. DA ANÁLISE DO LAUDO MÉDICO-PERICIAL E DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO O julgamento da controvérsia fática e clínica encontra respaldo determinante na prova pericial médica produzida sob o crivo do contraditório processual pela perita nomeada pelo Juízo, Dra. Berta Paula Napchan Boer, especialista em cardiologia (fls. 684-691 e 742-749). O laudo pericial técnico pormenorizou de forma minuciosa o histórico clínico do requerente, assentando que o autor é portador de cardiopatia congênita complexa (Atresia da Valva Pulmonar, CID Q22.0) e já se submeteu a duas cirurgias cardíacas de peito aberto (toracotomia/esternotomia) com circulação extracorpórea aos 01 e 10 anos de idade, para a confecção e enxerto de conduto biológico entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar (cirurgia de Rastelli) (fl. 685). A médica perita registrou que o autor evoluiu com disfunção severa e degeneração progressiva do referido conduto biológico, apresentando estenose grave, acentuada hipertensão ventricular e dilatação acentuada da câmara cardíaca direita (fls. 685 e 744). Ao avaliar a indicação médica e a controvérsia referente à escolha do método operatório, a perita do Juízo rejeitou taxativamente a tese da ré de que a cirurgia aberta convencional constituiria substituto terapêutico seguro e equivalente no caso concreto. A expert demonstrou que a reabordagem por cirurgia aberta torácica representaria a terceira intervenção invasiva no mesmo paciente, impondo risco cirúrgico acentuado. Asseverou a profissional em suas conclusões clínicas que: "O tratamento percutâneo, portanto, representa a conduta médica mais segura, moderna e respaldada por evidência científica, proporcionando recuperação rápida, redução de riscos hospitalares e melhor qualidade de vida. [...] O implante percutâneo de prótese pulmonar é considerado padrão-ouro em centros de referência internacionais e encontra-se respaldado por ampla literatura científica e por diretrizes internacionais. Isto porque, além de ser menos invasivo, o procedimento apresenta redução comprovada de tempo de internação, menor necessidade de UTI, menor risco de complicações graves e menores custos hospitalares quando comparado à reoperação cirúrgica" (fls. 686-687). Além disso, quanto à imprescindibilidade dos materiais específicos cuja cobertura fora negada na via administrativa, a perícia Judicial ratificou que a Válvula Edwards SAPIEN 3 exige obrigatoriamente a utilização do Sistema de Entrega Commander Edwards, tratando-se de conjunto médico indissociável projetado especificamente para garantir a ancoragem, a precisão e a força radial adequadas ao anel valvar pulmonar disfuncional (fl. 743). Afirmou a perita que a negação dos insumos cirúrgicos equivaleu à própria recusa do tratamento adequado prescrito pela equipe médica multidisciplinar (Heart Team) (fls. 742-743). Outrossim, a prova pericial e os documentos pós-operatórios comprovaram o acerto da indicação médica e da tutela liminar concedida: realizado o procedimento percutâneo perante o hospital credenciado em 02/10/2025 (fl. 503), o autor permaneceu internado por apenas 24 horas, recebendo alta médica em excelente estado geral, com o ecocardiograma pós-cirúrgico atestando a prótese pulmonar perfeitamente funcionante, a redução da insuficiência valvar e a imediata melhora da função sistólica do ventrículo direito (fls. 503, 525-526 e 685). Desse modo, resta hígida e estreme de dúvidas a abusividade do ato administrativo da ré que negou o procedimento percutâneo e seus insumos vitais, devendo a tutela de urgência anteriormente concedida ser tornada definitiva no plano do direito material. DOS DANOS MORAIS E DA TESE FIXADA NO TEMA REPETITIVO 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA Quanto ao pleito de reparação por danos morais, a matéria exige valoração criteriosa à luz do recente precedente vinculante fixado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.365. Com efeito, a tese vinculante firmada pela Corte Superior estabelece que a simples e isolada recusa de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, de forma automática, o dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a demonstração de elementos concretos que comprovem o efetivo abalo anímico e o agravamento da aflição psíquica do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa administrativa indevida gera dano moral indenizável quando evidenciado o risco à vida ou à saúde e o sofrimento psíquico acentuado decorrente da incerteza no tratamento de patologia grave em situação de urgência: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA . CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO . 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143 .3. A recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2540508 DF 2023/0428304-3, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/08/2024). No caso vertente, o quadro fático apurado transborda largamente a figura do mero descumprimento contratual ou do dissabor cotidiano. Conforme atestado pela perícia médica e pelos relatórios clínicos acostados, o autor era portador de cardiopatia congênita grave em estado de hipertensão ventricular e disfunção hemodinâmica severa (fls. 47-48, 459-460 e 744). A resistência injustificada da operadora de saúde estendeu-se de abril a agosto de 2025 (fls. 9-16 e 448-457), impondo ao demandante longo período de angústia, incerteza e abalo emocional diante do perigo concreto de morte súbita, insuficiência cardíaca irreversível e agravamento progressivo do seu estado funcional enquanto aguardava a autorização de cirurgia cardíaca vital. A perita do Juízo confirmou expressamente que a demora no atendimento provocada pelas sucessivas negativas administrativas da ré contribuiu para a progressão dos sintomas da doença e para a piora da classe funcional da insuficiência cardíaca do autor nos meses antecedentes à ordem judicial (fl. 746). Sendo assim, caracterizado o grave abalo aos direitos da personalidade e à integridade psíquica do consumidor, é imperiosa a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Na quantificação do valor indenizatório, sopesando a capacidade econômica da operadora ré, a extrema gravidade da patologia cardíaca do autor, o período de protelação injustificada e o caráter pedagógico e punitivo da sanção, a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que se mostra proporcional, razoável e adequada à reparação do dano sofrido, sem ensejar enriquecimento sem causa. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ALEXANDRE SOUZA PERON em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA., extinguindo o processo com resolução de mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida às fls. 292-293, condenando a ré na obrigação de fazer consistente no custeio e cobertura integral do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Válvula Pulmonar (ITVP), realizado no autor em 02/10/2025, abarcando todos os materiais prescritos, notadamente a Válvula Edwards SAPIEN 3 e o Sistema de Entrega Commander Edwards, além de honorários médicos, exames e despesas hospitalares correlatas; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A quantia deverá ser acrescida de correção monetária pelo IPCA (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil) a contar da data da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora calculados pela taxa legal do artigo 406 do Código Civil (taxa Selic deduzida do IPCA), contados a partir da citação inicial realizada em 29/08/2025 (artigo 405 do Código Civil e Tema Repetitivo 1.368 do STJ) (fl. 298). Em razão da sucumbência integral, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, despesas judiciais e honorários periciais devidamente comprovados nos autos, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos do autor, os quais fixo no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o elevado zelo profissional, o trabalho desempenhado e a complexidade da causa. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. P.I.C. - ADV: VITORIA ETEROVIC (OAB 445255/SP), VANESSA CARLA MACIEL PINTO LOPES PERON (OAB 456616/SP), VITORIA ETEROVIC (OAB 445255/SP), GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO (OAB 185771/SP), DIEGO SILVA DE OLIVEIRA (OAB 500711/SP), DIEGO SILVA DE OLIVEIRA (OAB 500711/SP)