1018342-88.2023.8.26.0114

Apelação Nº 1018342-88.2023.8.26.0114/SP RELATOR : Juiz MARIO CHIUVITE JÚNIOR APELANTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB SP306529) APELADO : MARIA CRISTINA LOPES (AUTOR) ADVOGADO(A) : SYNDOIÁ STEIN FOGAÇA (OAB SP397286) EMENTA DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. BENEFICIÁRIA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA. PRETENSÃO DE COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS DE MASTOPEXIA E LIPOABDOMINOPLASTIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTAM DO ROL DA ANS E POSSUEM NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA. NÃO ACOLHIMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS OU FUNCIONAIS INDICADAS EM DECORRÊNCIA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, QUANDO DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE TERAPÊUTICA. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO QUANTO À NATUREZA REPARADORA DOS PROCEDIMENTOS. MASTOPEXIA INDICADA EM RAZÃO DE PTOSE MAMÁRIA GRAU III E DERMATITE INFRAMAMÁRIA, COM REPERCUSSÕES FUNCIONAIS E CLÍNICAS. LIPOABDOMINOPLASTIA RECOMENDADA DIANTE DA PRESENÇA DE ABDOME EM AVENTAL DECORRENTE DA EXPRESSIVA PERDA PONDERAL, CONDIÇÃO ASSOCIADA A DESCONFORTO FÍSICO, LIMITAÇÃO FUNCIONAL E RISCO DE COMPLICAÇÕES DERMATOLÓGICAS. PROCEDIMENTOS QUE NÃO SE DESTINAM AO MERO APRIMORAMENTO ESTÉTICO, MAS À CORREÇÃO DE SEQUELAS FÍSICAS RESULTANTES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE COBERTO PELA OPERADORA. NEXO TERAPÊUTICO EVIDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ROL QUE NÃO PODE SER INVOCADO PARA ESVAZIAR A FINALIDADE DO CONTRATO NEM PARA FRUSTRAR A CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, CORROBORADA POR PROVA TÉCNICA PRODUZIDA SOB O CRIVO DO CONTRADITÓRIO. VIOLAÇÃO DOS DEVERES DE BOA-FÉ OBJETIVA, COOPERAÇÃO E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO NÃO CONFIGURADA A PONTO DE JUSTIFICAR INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL, CORRETAMENTE AFASTADA NA ORIGEM. SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS MAJORADOS PARA 12% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. I. CASO EM EXAME : 1. EM EXAME, RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DE MARIA CRISTINA LOPES . A SENTENÇA CONDENOU A OPERADORA A AUTORIZAR AS CIRURGIAS PLÁSTICAS DE LIPOABDOMINOPLASTIA E MASTOPEXIA, FORNECENDO OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, EXCETO IMPLANTES MAMÁRIOS, E REJEITOU O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A CONTROVÉRSIA RESIDE NA NATUREZA DAS CIRURGIAS PLÁSTICAS INDICADAS, SE REPARADORAS OU MERAMENTE ESTÉTICAS, CONFORME O TEMA 1.069 DO STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A CONTROVÉRSIA RECURSAL CONSISTE EM DEFINIR SE A OPERADORA ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR AS CIRURGIAS PLÁSTICAS INDICADAS À APELADA EM RAZÃO DE PERDA PONDERAL PÓS-BARIÁTRICA. A APELANTE SUSTENTA QUE OS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS E POSSUEM CARÁTER ESTÉTICO. A APELADA, POR SUA VEZ, ADUZIU QUE AS CIRURGIAS SÃO REPARADORAS, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA E LAUDO PERICIAL. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A R. SENTENÇA, AO RECONHECER A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS CIRURGIAS DE MASTOPEXIA E LIPOABDOMINOPLASTIA, AMPAROU-SE NO LAUDO PERICIAL QUE ATESTOU A NATUREZA REPARADORA DOS PROCEDIMENTOS, EM CONFORMIDADE COM O TEMA 1.069 DO STJ. O LAUDO PERICIAL, CONSTANTE ÀS FLS. 213/229, DETALHA QUE A AUTORA APRESENTA PTOSE MAMÁRIA GRAU 3 E DERMATITE NA REGIÃO INFRAMAMÁRIA, JUSTIFICANDO A MASTOPEXIA COMO PROCEDIMENTO REPARADOR. ALÉM DISSO, A LIPOABDOMINOPLASTIA FOI INDICADA DEVIDO AO ABDOME EM AVENTAL, CONDIÇÃO QUE ACARRETA DESCONFORTO FÍSICO E RISCO DE COMPLICAÇÕES DERMATOLÓGICAS, CONFORME ESCLARECIMENTOS PERICIAIS ÀS FLS. 246/249. 4. RESSALTA-SE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA, BASEADA EXCLUSIVAMENTE NO ROL DA ANS, NÃO SE SUSTENTA QUANDO OS PROCEDIMENTOS POSSUEM NEXO TERAPÊUTICO COM A MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO. A TESE DO TEMA 1.069 DO STJ ESTABELECE QUE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICO. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA, AO DESCONSIDERAR A INDICAÇÃO MÉDICA E O LAUDO PERICIAL, AFIGURA-SE ABUSIVA, VIOLANDO O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. O LAUDO PERICIAL, AO EVIDENCIAR A NECESSIDADE MÉDICA DAS INTERVENÇÕES, REFUTA A ALEGAÇÃO DE CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO, DEMONSTRANDO QUE AS CIRURGIAS SÃO ESSENCIAIS PARA A SAÚDE E BEM-ESTAR DA AUTORA. IV. DISPOSITIVO E TESE: 5. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA, MANTENDO-SE A SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DAS CIRURGIAS REPARADORAS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 12% DO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 11, DO CPC. TESE DE JULGAMENTO: 1. A COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA É OBRIGATÓRIA QUANDO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONFORME O TEMA 1.069 DO STJ. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EXCLUSIVAMENTE NO ROL DA ANS É ABUSIVA QUANDO OS PROCEDIMENTOS POSSUEM NEXO TERAPÊUTICO COM A MOLÉSTIA COBERTA. LEGISLAÇÃO CITADA: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º, 6º, 14, 51; CÓDIGO CIVIL, ARTS. 421, 422; LEI Nº 9.656/98; LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, TEMA 1.069; TJSP, SÚMULAS 97, 100, 102. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, mantendo-se in totum a r, decisão vergastada pelos seus próprios termos e jurídicos fundamentos, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 05 de agosto de 2026.