1017881-78.2021.8.26.0602

Processo 1017881-78.2021.8.26.0602 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Talita Cristina Pereira Lucas - Notre Dame Intermédica Saúde S.a - Vistos, Trata-se de ação ajuizada por TALITA CRISTINA PEREIRA LUCAS em face de NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. Sustentou que é beneficiária do plano de saúde da ré e que sofria de obesidade mórbida. Disse que foi submetida a cirurgia bariátrica e perdeu 51 quilos. Afirmou que passou a apresentar excesso de pele em diversas áreas do corpo, causando-lhe sofrimento de ordem física e psicológica. Relatou que teve seu pedido de realização de cirurgia reparadora após expressivo emagrecimento negado pela ré sob a justificativa de não constar o procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. Requereu a concessão de gratuidade processual e de tutela de urgência ou evidência para a imediata realização dos procedimentos. Pleiteou a condenação da ré a arcar com as cirurgias prescritas e o pós bariátrico e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou procuração e documentos (fls. 27/57). Por decisão de fls. 58/61, foi indeferida a liminar e concedida a gratuidade de justiça. Citada (fls. 69), a ré apresentou contestação tempestiva (fls. 70/86). Sustentou que os procedimentos indicados têm caráter puramente estético e que não estão inseridos no rol de cobertura obrigatória da ANS. Impugnou a alegação de indenização por danos morais, sustentando que a negativa é legal e encontra amparo contratual. Réplica às fls. 223/228. Foi proferida sentença de parcial procedência (fls. 255/259). Por v. Acórdão de fls. 314/322, a sentença foi anulada com determinação de produção de prova pericial. Designada a perícia, o laudo foi juntado às fls. 359/383, sobre os quais se manifestaram as partes (fls. 393/400). É o RELATÓRIO. FUNDAMENTO e DECIDO. O pedido é improcedente. De proêmio, registro que não há motivo para a realização de nova perícia. Com efeito, não houve impugnação quanto à nomeação do perito, que só foi promovida após a apresentação de laudo contrário à pretensão da autora. Frise-se que o expert possui formação em medicina e atuação em medicina legal e perícia médica, conforme demonstrado pela própria requerente, sendo que a especialização em otorrinolaringologia não representa falta de conhecimento técnico que sequer restou comprovado pela autora. Cinge-se a controvérsia sobre a legalidade da negativa de cobertura de cirurgia indicada pela autora como reparadoras em decorrência da perda de peso oriunda de cirurgia bariátrica, além da ocorrência e extensão de danos morais. No caso, aplica-se à espécie o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora é destinatária final do serviço de saúde fornecido pela ré, nos termos do CDC, arts. 2º e 3º. Não bastasse, a Súmula nº 608 do c. STJ estabelece que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. É pacífico na jurisprudência o entendimento que as operadoras de plano de saúde não podem ser compelidas a arcar com intervenções cirúrgicas meramente estéticas. Em julgamento do Tema nº 1.069, o c. STJ fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Diante da controvérsia em relação à natureza dos procedimentos, considerando que a requerente sustentou ser terapêutica, colacionando relatórios médicos e psicológicos indicando serem necessárias as intervenções cirúrgicas, enquanto o réu defendeu serem meramente estéticas, determinou-se a realização de perícia técnica, adequada para a solução da celeuma. No laudo colacionado às fls. 359/383, o perito concluiu (fls. 380): Dermolipectomia com plicatura dos músculos reto abdominal: Procedimento cirúrgico reparador (não estético). Há cobertura contratual, possui indicação clínica comprovada (abdômen em avental). Cruroplastia e braquioplastia: No presente caso considerados estéticos, não são procedimentos reparadores. Códigos sem cobertura contratual. Próteses de mamas com mastopexia: No presente caso considerado estético, não é procedimento de caráter reparador. Não há comprovação de câncer de mama ou trauma que justifiquem cobertura contratual pelo plano de saúde. Denota-se, portanto, que apenas o procedimento de dermolipectomia com plicatura dos músculos reto abdominal, a qual foi autorizada pela ré, conforme informado às fls. 05/06, tem cobertura contratual. Nesse compasso, é imperioso concluir que os procedimentos pretendidos pela requerente e negados pela ré são meramente estéticos e que, por isso, não há ilicitude na negativa da ré. Sobre o tema, é a jurisprudência: Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de Saúde. Cirurgia plástica, cuja cobertura foi negada pela Ré. Cobertura excluída do contrato, diante de seu caráter estético. Autora que buscava a cobertura para "Mastopexia com inclusão de prótese (TUSS 30602262); Dermolipectomia Clássica (TUSS 30101271) e Correção da diástase do reto abdominal (TUSS 31009050)", indicadas por profissional médico, decorrentes de cirurgia bariátrica. Laudo pericial conclusivo a respeito do caráter estético. Legítima a negativa de cobertura pela Ré. Observância ao Tema 1069 do C. STJ. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido.(TJSP; Apelação Cível 1009603-87.2020.8.26.0161; Relator (a):João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/10/2025; Data de Registro: 02/10/2025) Ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos. Plano de Saúde. Cirurgia plástica, cuja cobertura foi negada pela Ré. Cobertura excluída do contrato, diante de seu caráter estético. Autora que buscava a cobertura para "Mamoplastia pós-cirurgia bariátrica com implante de prótese mamária, associada a correção das lipodistrofias de lateral do tórax (lipoaspiração complementar para a região das mamas); Dermolipectomia de púbis pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar para a região púbica); Dermolipectomia abdominal pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de diástase abdominal e lipodistrofia de flancos e dorso (lipoaspiração complementar para a região abdominal); Dermolipectomia braquial pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar para a região dos braços); Dermolipectomia de coxas pós-cirurgia bariátrica, associada a correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar para a região das coxas); Dermolipectomia de dorso para correção de ptose glúteo, com correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso com enxerto glúteo", indicadas por profissional médico, decorrentes de cirurgia bariátrica. Laudo pericial conclusivo a respeito do caráter estético. Legítima a negativa de cobertura pela Ré. Observância ao Tema 1069 do C. STJ. Sentença de improcedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC), observada a gratuidade processual concedida à Autora. Recurso não provido.(TJSP; Apelação Cível 1001032-23.2021.8.26.0152; Relator (a):João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2025; Data de Registro: 09/08/2025) (grifei) Registro que, havendo rede credenciada apta a realizar o procedimento já autorizado, não cabe à autora exigir a cobertura fora da rede conveniada. Sobre o tema, é a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. COOPERATIVAS UNIMED INTEGRANTES DO MESMO GRUPO ECONÔMICO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA COM EQUIPE PARTICULAR. INADMISSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. MANUTENÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA CONDUTA DAS RÉS. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DE TODOS OS EXAMES E INSUMOS ATRELADOS À CIRURGIA. AFASTAMENTO. DETERMINAÇÃO GENÉRICA E QUE AFRONTA O CONTRADITÓRIO E A AMPLA DEFESA. RECURSO DO AUTOR E DA CORRÉ NÃO PROVIDOS E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Operadora do Plano de Saúde que integra o mesmo grupo econômico daquela contratada pelo consumidor é parte legítima para responder pelo pagamento de cirurgia cuja cobertura foi indevidamente negada. 2. Havendo rede credenciada apta, a escolha por equipe particular enseja o reembolso nos limites do contrato, mas não o pagamento integral pela operadora do plano de saúde. 3. Ausente conduta abusiva por parte da operadora do plano de saúde, naõ há fundamento para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. 4. Não pode subsistir a determinação genérica de custeio de todo e qualquer exame e insumo atrelado ao procedimento cirúrgico do qual o beneficiário necessita, sob pena de ofensa ao contraditório e à ampla defesa.(TJSP; Apelação Cível 1000617-95.2024.8.26.0229; Relator (a):Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Hortolândia -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2026; Data de Registro: 09/04/2026) Diante da regularidade da negativa por inexistência de cobertura contratual para as cirurgias pretendidas pela autora, inexiste ato ilícito ou qualquer tipo de falha na prestação dos serviços imputável à ré, o que resulta no afastamento da responsabilidade civil por danos morais. Isso posto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão de TALITA CRISTINA PEREIRA LUCAS em face de NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A e, consequentemente, julgo extinto o processo, com resolução do mérito, a teor do CPC, art. 487, inciso I. Condeno a autora ao pagamento das custas, despesas e honorários sucumbenciais em favor do advogado da parte contrária, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do CPC, art. 85, § 2º, ressalvada a suspensão prevista pelo CPC, art. 98, § 3º, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. P. I. e, oportunamente, arquivem-se. - ADV: NILZA PONTES COUTINHO (OAB 300146/SP), LUIZ FELIPE CONDE (OAB 310799/SP)