1017477-38.2022.8.26.0005

Procedimento Comum Cível Nº 1017477-38.2022.8.26.0005/SP AUTOR : ERICKA ROBERTA AZEVEDO DE FREITAS ADVOGADO(A) : RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB SP361873) RÉU : BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO(A) : ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB SP270825) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por ERICKA ROBERTA AZEVEDO FREITAS em face de BRADESCO SAÚDE S/A. Narra a autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após tratamento destinado ao controle da obesidade mórbida, com perda aproximada de 24 quilogramas, passou a apresentar importantes alterações corporais decorrentes do emagrecimento, dentre elas ptose mamária assimétrica, flacidez cutânea e lipodistrofias em diversas regiões do corpo. Sustenta que lhe foram prescritos procedimentos cirúrgicos reparadores, consistentes em dermolipectomia abdominal, correção cirúrgica de diástase dos músculos retos abdominais, reconstrução mamária com prótese ou expansor, dermolipectomia lombossacral com flancoplastia, toracoplastia bilateral e correções de lipodistrofias braquiais, crurais e trocantéricas. Afirma que buscou administrativamente a cobertura dos procedimentos, tendo recebido negativa sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. Requereu a concessão de tutela de urgência para custeio integral das cirurgias, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi inicialmente indeferida. Interposto agravo de instrumento pela autora contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência, o recurso foi provido pelo Egrégio Tribunal de Justiça, que determinou a concessão da medida antecipatória para custeio dos procedimentos cirúrgicos postulados, reconhecendo, em sede de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Citada, a requerida apresentou contestação. Suscitou preliminares de inépcia da inicial e ausência de interesse de agir, argumentando que não teria havido negativa formal dos procedimentos postulados. No mérito, sustentou que o contrato está submetido às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que parte dos procedimentos requeridos não integra o rol de cobertura obrigatória ou possui caráter eminentemente estético. Alegou, ainda, a validade das cláusulas limitativas de cobertura, a natureza taxativa do rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e a improcedência do pedido de indenização por danos morais. Em réplica, a autora impugnou as preliminares, sustentando que houve negativa tácita decorrente da ausência de resposta às solicitações administrativas formuladas e da informação recebida em consulta realizada na rede credenciada. Reafirmou a natureza reparadora dos procedimentos prescritos, defendeu a abusividade da negativa de cobertura. Ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas e na realização de audiência de conciliação. A ré informou o cumprimento da tutela provisória, noticiando a realização de procedimento cirúrgico em 16 de janeiro de 2023, reiterando, contudo, os termos da contestação e o pedido de improcedência da demanda. A autora informou posteriormente que realizou os procedimentos de reconstrução mamária e braquioplastia, esclarecendo que os demais procedimentos dependeriam de recuperação da primeira etapa cirúrgica e de programação médica subsequente. Sobreveio o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça, tendo a autora requerido o prosseguimento do feito, destacando a tese firmada acerca da obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a pacientes submetidos a tratamento para obesidade mórbida. É o relatório. Decido. Considerando que o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça restou definitivamente concluído, não mais subsistindo a razão que justificava o sobrestamento do feito, determino a retomada de seu regular processamento. Todavia, embora o STJ tenha firmado entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional decorrentes do tratamento da obesidade mórbida, a solução da presente controvérsia demanda a prévia elucidação de questões eminentemente técnicas, especialmente porque a ré sustenta que os procedimentos postulados possuem natureza estética e que não estariam presentes os requisitos clínicos que autorizariam sua cobertura obrigatória. Com efeito, a prova produzida até o momento é composta, essencialmente, por documentos médicos unilaterais apresentados pelas partes, cuja análise, por si só, não se revela suficiente para a formação segura do convencimento judicial acerca da natureza dos procedimentos indicados, da necessidade terapêutica das intervenções postuladas e de sua eventual vinculação ao tratamento da obesidade mórbida. Além disso, observa-se peculiaridade relevante no caso concreto, uma vez que a inicial noticia perda ponderal decorrente de tratamento clínico, mediante dieta, reeducação alimentar e atividade física, ao passo que em manifestações posteriores há referência à submissão da autora à cirurgia bariátrica, circunstância que também demanda adequada apuração técnica. Assim, nos termos dos artigos 370, 464 e seguintes do Código de Processo Civil, reputo necessária a realização de prova pericial médica. Nomeio a perita Valeria Berton Liguori Zacchi. Intime-se o expert para manifestação quanto à aceitação do encargo e apresentação de proposta de honorários, que serão rateados entre as partes. Faculto às partes a indicação de assistentes técnicos e apresentação de quesitos suplementares no prazo comum de 15 dias. Sem prejuízo dos quesitos das partes, deverá o perito responder, de forma fundamentada, aos seguintes quesitos do Juízo: A autora apresenta sequelas físicas decorrentes de obesidade mórbida ou de expressiva perda ponderal? A autora foi submetida à cirurgia bariátrica ou a perda de peso decorreu exclusivamente de tratamento clínico conservador? Esclarecer com base na documentação disponível e no exame pericial. Existem atualmente excessos cutâneos, flacidez, ptose mamária, lipodistrofias, dermatites, assaduras, infecções recorrentes, limitações funcionais ou outras alterações corporais associadas à perda de peso? Os procedimentos indicados pelo médico assistente constituem tratamento de natureza reparadora/funcional ou possuem finalidade predominantemente estética? Quanto a cada um dos procedimentos abaixo relacionados, esclarecer individualmente sua indicação, necessidade e natureza (reparadora, funcional, mista ou estética): a) Dermolipectomia para correção de abdome em avental; b) Correção cirúrgica de diástase dos músculos retos abdominais; c) Reconstrução mamária com prótese e/ou expansor; d) Dermolipectomia lombossacral com flancoplastia bilateral; e) Toracoplastia bilateral; f) Correção de lipodistrofia braquial; g) Correção de lipodistrofia crural bilateral; h) Correção de lipodistrofia trocantérica bilateral. 6. Os procedimentos já realizados durante o curso da demanda revelam, sob o ponto de vista técnico, natureza reparadora ou meramente estética? Com a apresentação da proposta de honorários, intimem-se as partes para manifestação.