1017329-57.2022.8.26.0577

Processo 1017329-57.2022.8.26.0577 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - A.C.P.M. - A.S.C.S.S.J.C. - Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANA CLAUDIA PRADO MONTEIRO em face da ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS. A autora alega ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e sustenta que, após submeter-se à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, com perda superior a 35 kg e estabilização do peso, passou a apresentar excesso de pele, dermatites e significativo comprometimento físico e psicológico, tendo recebido indicação médica para realização de cirurgias plásticas reparadoras consistentes em dermolipectomia de braços e coxas. Afirma que formulou pedido administrativo de autorização, o qual foi negado sob o fundamento de ausência de cobertura por não constar o procedimento do rol da ANS, sem apresentação de justificativa formal, apesar de solicitação nesse sentido. Defende a abusividade da negativa, sustentando que os procedimentos possuem natureza reparadora e constituem etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida, invocando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, das Súmulas 97 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, bem como da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura integral das cirurgias indicadas, com fornecimento de todos os materiais e insumos necessários, e, ao final, a procedência da ação para confirmar a tutela, condenando a requerida ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos e ao pagamento de indenização por danos morais, além das verbas de sucumbência. Juntou documentos (fls. 27/59). O pedido de antecipação da tutela foi indeferido às fls. 60/61. Citada, a ré contestou os pedidos às fls. 83/112, arguindo, preliminarmente, a inépcia da petição inicial, ao fundamento de que os pedidos seriam genéricos e indeterminados ao pleitearem o custeio de todos os procedimentos necessários relacionados ao tratamento. Pleiteou, ainda, a suspensão do feito em razão da afetação do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, alegou que os procedimentos postulados possuem finalidade exclusivamente estética, afirmando que a autora já havia se submetido à cirurgia bariátrica em 2015 e à cirurgia reparadora em 2018, antes mesmo da contratação do plano de saúde, inexistindo indicação de procedimento reparador complementar, mas apenas pretensão de correção estética de cirurgia anterior. Defendeu a regularidade da negativa administrativa, por se tratar de procedimento excluído da cobertura contratual e não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja natureza sustentou ser taxativa, invocando a legislação de regência, cláusulas contratuais e precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Aduziu, ainda, a necessidade de produção de prova pericial e impugnou os relatórios médicos apresentados pela autora, afirmando que os protocolos administrativos demonstram a comunicação dos motivos da negativa e sustentou serem inaplicáveis as Súmulas 97 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Requereu, por fim, a rejeição do pedido de indenização por danos morais, ao argumento de inexistência de ato ilícito, de abuso de direito ou de lesão extrapatrimonial, sustentando que a negativa decorreu do regular exercício de direito contratual, motivo pelo qual pleiteou o acolhimento das preliminares ou, subsidiariamente, a total improcedência da ação. Réplica às fls. 184/207. Determinada a realização de prova pericial às fls. 218/219, as partes apresentaram quesitos (fls. 225/227 e 228/230). Laudo pericial apresentado às fls. 363/383, complementado às fls. 416/423. É o relatório. Fundamento e Decido. Nos termos do artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98, é instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...). Assim, o primeiro vetor hermenêutico a ser extraído é que os planos de saúde têm a obrigação legal de oferecer tratamento, incluindo internação, para todas as doenças listadas no CID da OMS. Isso é, na verdade, o objeto do contrato de plano de saúde. Portanto, o plano de saúde deve oferecer a melhor técnica disponível no território brasileiro para o tratamento de qualquer CID indicada pela OMS. No caso em questão, houve uma indicação precisa do quadro apresentado. (vide fls. 41). Por sua vez, o artigo 12, II, b da Lei Federal nº 9.656/98, estabelece que II - quando incluir internação hospitalar: b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente. Em complementação ao artigo 10, caput da Lei Federal nº 9.656/98, é o médico assistente quem tem a responsabilidade de prescrever a internação para o paciente. Portanto, deve-se concluir que a competência regulamentar da ANS deve sempre respeitar os limites e a obrigatoriedade da Lei Federal nº 9.656/98, pois cabe à ANS apenas regulamentá-la. Na verdade, a atribuição regulamentar da ANS concedida pelo artigo 10, §4º da Lei Federal nº 9.656/98, seja na redação de 2001 ou 2022, deve ser interpretada à luz das normas da Lei Federal nº 9.656/98, especialmente os artigos 10, caput e 12, II, b da referida lei. Essa premissa é fundamental para a própria interpretação conforme que se deve conceder à Resolução Normativa ANS nº 424/17 (que trata sobre a junta médica). Isso porque não é suficiente que o auditor aponte de forma genérica que o procedimento proposto pelo profissional assistente é inadequado, pois deve-se interpretar que é responsabilidade da parte ré, ou seja, do plano de saúde, fazer a demonstração detalhada e fundamentada da inadequação da prescrição do médico assistente, incluindo a apresentação de fundamentos na literatura e na análise do paciente. De fato, a Súmula 608/STJ dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Ora, o artigo 6º, III do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. Portanto, exige-se do fornecedor, que tem a capacidade técnica da atividade, que se desincumba do seu ônus probatório de seguir a prescrição do médico assistente de maneira a prestar a informação adequada e clara pela recusa, não preenchendo tal obrigação ex lege a negativa genérica, lacônica e incompleta como se deu no caso dos presentes autos. No caso concreto, o perito judicial constatou que a autora apresenta flacidez e lipodistrofia moderadas em braços e coxas, decorrentes da perda ponderal após a cirurgia bariátrica, concluindo que as dermolipectomias indicadas possuem natureza reparadora, por promoverem melhora funcional mediante a retirada do excesso de pele, responsável por limitações às atividades cotidianas e à higiene pessoal. Esclareceu, ainda, que a ausência de dermatites, infecções ou feridas ativas não descaracteriza o caráter reparador do procedimento, pois o comprometimento funcional pode decorrer exclusivamente do excesso cutâneo. A propósito, confira-se excerto do laudo em questão: No caso periciado, após exame físico detalhado, pode-se afirmar que: Abdômen: Autora apresenta cicatriz de abdominoplastia, se evidenciando pouca sobra de pele e flacidez leve. Desta forma, não há indicação de correção nesta região, uma vez que ela já foi realizada. Contudo, a correção de abdômen já está muito bem estabelecida e caracterizada como Reparadora; Braços: sinais de flacidez moderada, com sobra de pele. Nesta região, há indicação de correção, sendo considerada reparadora; Coxas: apresentam acúmulo de gordura e flacidez, além de sobras de pele. Nesta região, a correção trará benefícios funcionais à Autora, sendo considerada, Reparadora. Conclui-se, deste modo, que as correções em braços e coxas, trarão benefícios funcionais à Autora, tendo caráter Reparador. No laudo complementar, o expert enfrentou especificamente as impugnações formuladas pela requerida, reiterando integralmente suas conclusões. Esclareceu que o diagnóstico de lipedema não afasta a indicação cirúrgica, antes reforça os benefícios funcionais da dermolipectomia de coxas, e que eventual necessidade de redução ponderal adicional constitui circunstância relacionada ao planejamento cirúrgico, sem descaracterizar a natureza reparadora dos procedimentos indicados. O laudo técnico judicial apresenta fundamentação técnica consistente, encontra-se amparado no exame físico realizado, na documentação médica analisada e em literatura científica especializada, respondendo de forma objetiva aos quesitos formulados pelas partes. Não há nos autos qualquer elemento técnico capaz de infirmar suas conclusões. Assim, deve prevalecer o entendimento consolidado na Súmula nº 97 deste E. Tribunal de Justiça: Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Por fim, trago recente tese firmada pelo c. STJ, na esteira do que trouxe o v. acórdão publicado aos 19/09/2023, proferido no bojo dos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, representativos da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1069-STJ: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Neste mesmo sentido, o E. TJSP referente a casos análogos: OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PRESCRITAS EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA AUTORA APELA REQUERENDO A CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DE TODAS AS CIRURGIAS E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS RÉ ALEGA EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO, INVOCA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL QUE NA SUA CONCEPÇÃO É TAXATIVO - APLICAÇÃO DAS TESES DEFINIDAS NOS RECURSOS REPETITIVOS: REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, TEMA Nº 1.069 CIRURGIAS INDICADAS PARA REPARAR PARTES DO CORPO - MAMOPLASTIA E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TAMBÉM COM OBJETIVO FUNCIONAL EXCESSO DE PELE E FLACIDEZ DECORRENTES DO PROCESSO DE EMAGRECIMENTO ACARRETAM INÚMEROS PROBLEMAS DE SAÚDE AO PACIENTE AUSÊNCIA DE PEDIDO GENÉRICO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA NÃO DEMONSTRADO ATO ILÍCITO CARACTERIZADO A ENSEJAR A REPARAÇÃO MORAL INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$10.000,00 AMPLIAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER SENTENÇA REFORMADA RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO (TJSP; Apelação Cível 1006409- 93.2019.8.26.0006; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/11/2023; Data de Registro: 30/11/2023 - destaques nossos). PLANO DE SAÚDE. Obesidade mórbida. Negativa de custeio de cirurgias reparatórias pós-bariátrica. Sentença de parcial procedência. Procedimentos posteriores à bariátrica não são meramente estéticos, mas sim a complementam e também se encontram cobertos. Argumento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Devida a condenação da requerida à autorização e cobertura do procedimento. Súmulas 97 e 102 do TJSP. Cláusula excludente de cobertura não têm o alcance que lhe emprestou a operadora ré. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. Questão pacificada pela jurisprudência do C. STJ. Entendimento da Corte Superior no sentido da obrigatoriedade de custeio de procedimentos cirúrgicos de tal natureza, conforme recente tese fixada julgamento de Recursos Repetitivos (tema 1069). Dano moral configurado. Inadimplemento contratual que resultou em lesões a bem jurídico extrapatrimonial tutelado. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 adequada às funções ressarcitória e punitiva da reparação, em vista das peculiaridades do caso concreto. Ação procedente. Sentença parcialmente reformada. Recurso da autora provido e recurso da ré improvido. (TJSP; Apelação Cível 1035649-89.2022.8.26.0405; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2023; Data de Registro: 21/11/2023 - destaques nossos). Quanto ao pedido indenizatório, entendo que a parte autora foi exposta a situação apta a causar constrangimento que extrapola o mero dissabor, de modo que há dano moral. A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável ao tratamento da autora extrapola o mero inadimplemento contratual. A negativa impôs à segurada a privação de tratamento médico reconhecido como necessário por seu médico assistente e, posteriormente, confirmado pela perícia judicial, submetendo-a à prolongação de quadro que lhe ocasionava limitações funcionais e significativo comprometimento de sua qualidade de vida. Assim, caracterizado o dano moral, considerando o potencial econômico das rés e o caráter punitivo da reparação dessa natureza, no sentido de se desestimular a prática de novos atos lesivos, bem como atentando para não se proporcionar à parte autora um enriquecimento sem causa, de modo a tornar financeiramente compensatório o prejuízo moral sofrido, sem se esquecer, ainda, da gravidade do dano causado e do grau de culpa do réu na prática do ilícito, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor minimamente suficiente a não despertar nele o sentimento de que economicamente vale a pena o descaso com os consumidores em geral. Feitas tais digressões, a conclusão inexorável que se chega é que, à míngua de fundamentação exauriente da negativa, inclusive com a devida fundamentação na literatura médico-odontológica por parte do plano de saúde que apontasse a absoluta inadequação do procedimento pretendido, deve prevalecer a prescrição do profissional assistente, nos termos combinados dos artigos 10, caput e 12, II, b da Lei Federal nº 9.656/98 e do artigo 6º, III do Código de Defesa do Consumidor. Assim, de rigor a condenação da parte ré na obrigação de fazer de autorizar a realização de cirurgia nos termos requeridos pelo profissional assistente, inclusive com os insumos indicados. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a requerida Associação Santa Casa Saúde de São José dos Campos a autorizar e custear integralmente a realização das cirurgias de dermolipectomia de braços e dermolipectomia de coxas, prescritas à autora, abrangendo todos os materiais cirúrgicos, medicamentos, órteses, próteses, exames, internação, drenagens e demais insumos indispensáveis à adequada realização dos procedimentos, conforme indicação do médico assistente; e b) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante este que será corrigido monetariamente a contar deste arbitramento, e que sofrerá incidência de juros de mora a contar da citação, observando-se, quanto a tais verbas, a inviabilidade, a partir da vigência da Lei 14905/24, de incidência cumulada da taxa SELIC quando vigentes no mesmo período. Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, consubstanciado nos custos da cirurgia acrescidos da verba indenizatória, na forma do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.I.C. - ADV: TARCISIO RODOLFO SOARES (OAB 103898/SP), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB 361873/SP)