1017044-79.2023.8.26.0011

Processo 1017044-79.2023.8.26.0011 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Regiani da Silva Brajal - Sul America Cia de Seguro Saude - Vistos. Trata-se de ação revisional de contrato de plano de saúde movida por REGIANI DA SILVA BRAJAL em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, na qual se discute a regularidade dos reajustes incidentes sobre a mensalidade do plano de saúde coletivo do qual a autora é beneficiária, referentes aos exercícios de 2021, 2022 e 2023, com pretensão de revisão das mensalidades e restituição dos valores que sustenta terem sido pagos a maior. Sobreveio decisão às fls. 285/291, que saneou o feito e consignou que a controvérsia não recaía sobre a licitude, em abstrato, das cláusulas que preveem reajustes financeiro e por sinistralidade, mas sobre a efetiva demonstração dos elementos econômicos, atuariais e contábeis que justificaram os percentuais aplicados ao contrato nos exercícios discutidos. Foram fixados como pontos controvertidos a legalidade dos reajustes por sinistralidade e/ou VCMH, o valor correto da mensalidade caso reconhecida a irregularidade dos índices e o montante eventualmente pago a maior. Na mesma oportunidade, atribuiu-se à ré o ônus de demonstrar os elementos necessários à justificação dos reajustes e foram formulados quesitos destinados à apuração da adequação dos percentuais incidentes nos anos de 2021, 2022 e 2023, bem como, subsidiariamente, dos percentuais efetivamente devidos e das diferenças eventualmente pagas a maior. Às fls. 493/530, o perito apresentou laudo pericial. Sobreveio decisão à fl. 555, que determinou a realização de diligência na sede da ré, a fim de possibilitar ao perito acesso aos documentos e dados necessários à conclusão do trabalho técnico, preservado o sigilo dos dados sensíveis e dispensada sua reprodução integral nos autos. Realizadas diligências na sede da requerida em 04 de setembro de 2025 e 19 de março de 2026, o perito apresentou esclarecimentos às fls. 1876/1885. Informou ter tido acesso à base de sinistros, composta por milhões de registros, bem como às rotinas computacionais utilizadas pela requerida para sumarização dos dados, cujos resultados foram extraídos para análise. Identificou a autora como beneficiária vinculada à carteira denominada ADESAO, apólice nº 39287, empresa nº 84339, Qualicorp/APM. Nos esclarecimentos, o perito apurou, para o exercício de 2021, sinistralidade de 81,6%, reajuste técnico por sinistralidade de 16,6%, VCMH de 0,6% e reajuste total calculado de 17,3%; para o exercício de 2022, sinistralidade de 92,8%, reajuste técnico de 32,6%, VCMH de 27,9% e reajuste total calculado de 69,6%; e, para o exercício de 2023, sinistralidade de 101,5%, reajuste técnico de 45,1%, VCMH de 17,6% e reajuste total calculado de 70,5%. As memórias de cálculo utilizaram, nos três exercícios, parâmetro de sinistralidade máxima de 70%, identificado como contratual. O expert consignou, ainda, que os percentuais efetivamente aplicados pela requerida teriam sido de 14,48% em 2021, 22,05% em 2022 e 34,90% em 2023, inferiores aos índices resultantes dos cálculos técnicos, concluindo que, do ponto de vista estritamente técnico, os dados examinados justificariam os reajustes efetivamente aplicados. Assinalou, contudo, que o Manual do Beneficiário de fls. 70/117 é omisso quanto à metodologia de cálculo dos reajustes financeiro e por sinistralidade, remetendo à apreciação judicial a questão relativa à possibilidade de emprego de critérios não expressamente fixados naquele instrumento. Na manifestação subsequente, a ré sustentou que a prova pericial confirmou a idoneidade da base examinada e demonstrou que os percentuais efetivamente aplicados foram inferiores aos índices tecnicamente apurados, requerendo o acolhimento das conclusões periciais. Em seguida, a autora apresentou impugnação aos esclarecimentos, sustentando, em síntese, que não houve validação independente das informações fornecidas pela requerida, uma vez que o perito não confrontou a base examinada com livros contábeis, balancetes, SPED Contábil ou outros elementos externos aos sistemas da operadora. Argumentou, ainda, que a ausência de previsão da metodologia de cálculo no Manual do Beneficiário comprometeria a validade dos reajustes. É o relatório. DECIDO A prova pericial encontra-se substancialmente desenvolvida, não se mostrando necessária, neste momento, a realização de nova perícia ou a ampliação indiscriminada das diligências técnicas. Restou incontroverso que a autora é beneficiária de plano coletivo administrado no âmbito da apólice nº 39287, empresa nº 84339, vinculada à Qualicorp/APM, e que foram aplicados reajustes anuais nos exercícios de 2021, 2022 e 2023. Portanto, a controvérsia surge quanto à demonstração da adequação técnica dos percentuais aplicados, à correspondência entre a massa de risco considerada e o contrato da autora e, em momento oportuno, à possibilidade jurídica de utilização da metodologia adotada pela requerida à luz das disposições contratuais. A impugnação formulada pela autora não evidencia, por si só, necessidade de determinação de auditoria contábil da requerida. A perícia determinada nestes autos possui objeto específico, consistente na verificação dos elementos econômicos e atuariais empregados na formação dos reajustes controvertidos, e não na realização de auditoria integral das demonstrações financeiras da operadora. Após a determinação de fl. 555, o perito teve acesso direto à base informatizada da requerida, acompanhou a execução das rotinas utilizadas para sumarização de milhões de registros e obteve os dados referentes a prêmios, sinistros, períodos de apuração, sinistralidade, número de expostos, custos e VCMH, apresentando memórias de cálculo para os três exercícios questionados. Nesse contexto, a ausência de confronto dos registros com o SPED Contábil, livros diário e razão ou a integralidade da escrituração da companhia constitui elemento a ser considerado na valoração da prova técnica, nos termos dos artigos 371 e 479 do Código de Processo Civil, mas não impõe, automaticamente, a transformação da perícia atuarial determinada nestes autos em auditoria contábil ampla, sobretudo porque não foi indicada divergência concreta entre os dados examinados pelo expert e elemento contábil externo específico. Também não se justifica a realização de segunda perícia. Os esclarecimentos apresentados permitiram identificar a metodologia empregada, os dados utilizados e os resultados técnicos encontrados, de modo que as questões ainda pendentes são delimitadas e podem ser solucionadas mediante complementação objetiva do laudo. Com efeito, persistem três pontos que devem ser esclarecidos antes do encerramento da instrução. O primeiro refere-se ao percentual efetivamente aplicado no exercício de 2021. A petição inicial faz referência ao índice de 15,81%, ao passo que a decisão de saneamento e os quesitos judiciais tomaram como referência o percentual de 15,90%. Nos esclarecimentos mais recentes, contudo, o perito consignou que o índice efetivamente aplicado teria sido de 14,48%. Embora todos esses percentuais sejam inferiores ao reajuste total de 17,3% apurado tecnicamente pelo expert para aquele exercício, a divergência deve ser solucionada, porquanto a análise judicial da regularidade da cobrança pressupõe a definição segura do percentual que efetivamente incidiu sobre a mensalidade da autora e do elemento documental que o comprova. O segundo ponto diz respeito ao parâmetro de sinistralidade máxima de 70%. As memórias de cálculo apresentadas pelo perito qualificam o percentual como contratual e o utilizam como elemento determinante para a apuração dos reajustes técnicos por sinistralidade dos três exercícios. Ao mesmo tempo, o próprio perito consignou que o Manual do Beneficiário de fls. 70/117 é omisso quanto à metodologia de cálculo dos reajustes financeiro e por sinistralidade. É necessário, portanto, esclarecer o substrato documental da afirmação de que a meta de 70% possui natureza contratual. Caso exista disposição em apólice, condição particular, regulamento ou outro instrumento aplicável ao vínculo da autora que estabeleça tal parâmetro, deverá o perito identificá-la objetivamente. Não sendo localizado dispositivo contratual nesse sentido, deverá esclarecer se o percentual de 70% constitui parâmetro técnico utilizado pela requerida, embora não expressamente previsto nos documentos contratuais examinados. A definição das consequências jurídicas decorrentes da existência ou inexistência de previsão contratual não incumbe ao perito e será apreciada por ocasião do julgamento. O esclarecimento ora determinado limita-se à premissa fática necessária à apreciação judicial da matéria. Por fim, deve ser esclarecida a composição da massa denominada ADESAO. Embora os documentos examinados tenham permitido identificar a vinculação da autora à apólice nº 39287, empresa nº 84339, Qualicorp/APM, os cálculos utilizam base de prêmios e sinistros de dimensão significativamente ampla, genericamente identificada como ADESAO. A pertinência atuarial dos resultados depende da demonstração de que a massa de risco empregada é aquela aplicável ao contrato da autora. Não se exige a reprodução individualizada dos milhões de registros, mas é necessário que o expert indique qual universo de contratos e beneficiários integra a referida base, quais os critérios de sua composição e por que ela constitui a massa de risco pertinente à apólice da qual a autora participa. Essas questões se enquadram no dever de esclarecimento previsto no artigo 477, § 2º, do Código de Processo Civil e podem ser solucionadas sem realização de nova diligência, salvo se o perito demonstrar, de forma fundamentada, sua absoluta necessidade. Dessa forma, considerando todo o exposto, determino a intimação do perito para que, no prazo de 15 dias, preste esclarecimentos complementares, limitados aos pontos a seguir consignados. Deverá esclarecer qual foi o percentual de reajuste efetivamente aplicado à mensalidade da autora no exercício de 2021, diante da indicação de 15,81% na petição inicial, de 15,90% na decisão de saneamento e de 14,48% nos esclarecimentos periciais, indicando o documento ou dado objetivo a partir do qual identificou o percentual efetivamente cobrado e esclarecendo se a divergência verificada altera, sob o aspecto técnico, a conclusão anteriormente apresentada. Deverá esclarecer em qual documento contratual e, se possível, em qual cláusula se encontra previsto o limite ou meta de sinistralidade de 70% indicado nas memórias de cálculo como Max de S/P 70% - Contratual. Caso o percentual não conste dos documentos contratuais examinados, deverá informar expressamente essa circunstância e esclarecer se se trata de parâmetro técnico utilizado pela requerida. Por fim, deverá esclarecer qual é a composição da base denominada ADESAO, utilizada nos cálculos relativos aos exercícios de 2021, 2022 e 2023, e por qual razão essa base constitui a massa de risco pertinente à apólice nº 39287, empresa nº 84339, Qualicorp/APM, da qual a autora é beneficiária, indicando objetivamente os critérios de inclusão dos contratos e beneficiários considerados, sem necessidade de reprodução dos registros individualizados. Indefiro, por ora, a realização de nova perícia, bem como a determinação de apresentação de SPED Contábil, livros diário e razão, balancetes ou de auditoria contábil ampla da requerida, por não se mostrarem providências necessárias à solução das questões técnicas remanescentes. Os esclarecimentos deverão limitar-se aos pontos acima delimitados, dispensada a repetição das conclusões já apresentadas quanto aos percentuais tecnicamente apurados nos três exercícios. Apresentados os esclarecimentos, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de 15 dias. Após, tornem conclusos para sentença. Int. - ADV: ELTON EUCLIDES FERNANDES (OAB 258692/SP), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP)