1016869-22.2024.8.26.0344

Processo 1016869-22.2024.8.26.0344 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Felipe Togni da Silva Nichele - Unimed Marília Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por FELIPE TOGNI DA SILVA NICHELE, menor representado por seu genitor, em face de UNIMED MARÍLIA, na qual se postula a autorização e o custeio de avaliação neuropsicológica. A tutela de urgência foi deferida às fls. 52/53, com determinação de expedição de autorização no prazo de 72 (setenta e duas) horas e imposição de multa diária de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Citada, a requerida contestou (fls. 61/75). Noticiou o cumprimento da ordem liminar, impugnou a gratuidade da justiça deferida ao autor (art. 100 do Código de Processo Civil) e sustentou, no mérito, a taxatividade mitigada do rol da ANS e a ausência dos requisitos necessários para a autorização de procedimentos fora do rol. Réplica às fls. 85/96, sobre a qual a requerida manifestou- se às fls. 100/148. Manifestação do autor às fls. 152/154 e as fls. 158/159, com o pedido de julgamento antecipado. A requerida, por sua vez, pugnou a produção de perícia médica e sustentou a necessidade de observância do julgamento da ADI 7265 (fls. 161/162 e 181/182). O Ministério Público opinou pela parcial procedência do pedido (fls. 169/173). Passo a análise da preliminar de impugnação à concessão do direito à gratuidade da justiça, suscitada pela requerida. O direito ao benefício da gratuidade da justiça possui natureza individual e personalíssima, sendo notória a incapacidade econômica do menor a hipossuficiência é presumida nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, a qual somente se afasta mediante elemento concreto que evidencie a ausência dos pressupostos legais, o que competia ao requerido e dele não se desincumbiu a contento. Sem qualquer prova capaz de infirmar a presunção da incapacidade econômica do autor, rejeito a impugnação e mantenho os benefícios da assistência judiciária gratuita deferidos às fls. 52/53 Presentes os pressupostos e condições da ação, fixo como ponto controvertido a obrigatoriedade do plano de saúde ao fornecimento de avaliação neuropsicológica, bem como se a negativa administrativa de cobertura acarretou lesão a direitos da personalidade do autor, apta a ensejar reparação por dano moral. O autor pugnou pelo julgamento antecipado (fls. 158/159); a requerida postulou a produção de prova pericial médica e, subsidiariamente, de prova oral (fls. 161/162). No entanto, para a análise do caso faz-se necessária a observância do entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, que ao declarar a constitucionalidade do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, na redação da Lei nº 14.454/2022, fixou que a cobertura de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar somente é exigível em hipóteses excepcionais, mediante o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS à incorporação do procedimento, ou de pedido de análise ainda pendente perante a agência; (iii) inexistência de alternativa terapêutica eficaz e adequada já incorporada ao rol; (iv) comprovação da eficácia e da segurança do procedimento à luz da medicina baseada em evidências; e (v) registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, quando cabível. Ademais, o mesmo julgado assentou o dever de o órgão julgador, em regra, consultar previamente os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) antes de deferir cobertura de procedimento situado fora do rol. Embora o autor tenha apresentado nota técnica do NatJus às fls. 28/30, a quadro clínico é diverso (CID-10 F23.9), não suprindo a consulta técnica exigida em relação ao caso concreto. Por fim, a prova pericial médica requerida não se destinaria a aferir o estado clínico do periciando, mas exclusivamente a responder a quesitos de natureza técnico-científica e regulatória precisamente o objeto institucional dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário. Nesse sentido, a consulta ao NAT-Jus, gratuita, célere e dotada de expertise específica, atende com plenitude à finalidade probatória invocada. Ante o exposto, DETERMINO a expedição de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), instruída com cópia da petição inicial, da prescrição médica de fl. 26, da negativa administrativa de fl. 27, da contestação e do instrumento contratual de fls. 121/148, para que se manifeste, com apoio na medicina baseada em evidências, sobre os seguintes quesitos formulados por este Juízo: Quesito 1. A avaliação neuropsicológica prescrita ao autor consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à data da solicitação (12/08/2024)? Em caso positivo, o quadro clínico descrito (CID-10 F90.0 e F91.3) preenche as respectivas Diretrizes de Utilização? Quesito 2. Há prescrição por profissional habilitado e indicação clínica que justifique o procedimento no caso concreto? Quesito 3. Existe decisão da ANS negando a incorporação do procedimento ao rol, ou pedido de incorporação pendente de análise perante a agência? Quesito 4. Existe alternativa terapêutica ou diagnóstica eficaz e adequada, já incorporada ao rol da ANS, apta a substituir a avaliação neuropsicológica na elucidação diagnóstica do quadro descrito? Quesito 5. Há comprovação científica de eficácia e de segurança da avaliação neuropsicológica para a finalidade prescrita, à luz da medicina baseada em evidências? Há recomendação de órgãos técnicos nacionais (CONITEC, NAT-Jus) ou estrangeiros de renome? Com a juntada da nota técnica, manifestem-se as partes no prazo de 15 (quinze) dias. Após, vista dos autos ao Ministério Público. Concluído, tornem os autos conclusos para sentença. Publique-se e intime-se. - ADV: MATHEUS DA SILVA DRUZIAN (OAB 291135/SP), DANY PATRICK DO NASCIMENTO KOGA (OAB 253237/SP), BRUNO DE SANTIS REZENDE (OAB 460118/SP)