1016473-12.2024.8.26.0161

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1016473-12.2024.8.26.0161 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Diadema - Apelante: Rosemeire Augusta da Silva - Apelada: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central - Magistrado(a) Thomaz Carvalhaes Ferreira - Negaram provimento ao recurso. V. U. - APELAÇÃO. DIREITO DA SAÚDE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESCOLIOSE. CUSTEIO DE CIRURGIA CORRETIVA DE COLUNA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E LAUDO PERICIAL. JUNTA MÉDICA. CONTROLE TÉCNICO DA OPERADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME.APELAÇÃO INTERPOSTA PELA AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ESCOLIÓTICA E LIBERAÇÃO DE FORAMES ESTENOSADOS, NOS TERMOS DO LAUDO PERICIAL, AFASTADA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A APELANTE SUSTENTA QUE A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DEVERIA PREVALECER SOBRE O LAUDO PERICIAL QUANTO À INTEGRALIDADE DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PRESCRITOS, ALÉM DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.CONSISTE EM DEFINIR: (I) A PREVALÊNCIA, OU NÃO, DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE O LAUDO PERICIAL QUANTO À EXTENSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL; E (II) A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PELA CONDUTA DA OPERADORA NA CONDUÇÃO ADMINISTRATIVA DO PEDIDO.III. RAZÕES DE DECIDIR.A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NÃO AFASTA O CONTROLE TÉCNICO EXERCIDO PELA OPERADORA MEDIANTE JUNTA MÉDICA OU DO JUDICIÁRIO POR MEIO DE PERÍCIA. O LAUDO PERICIAL DELIMITOU TECNICAMENTE OS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PERTINENTES AO QUADRO CLÍNICO DA APELANTE, PREVALECENDO SOBRE A PRESCRIÇÃO UNILATERAL DO ASSISTENTE, SEM QUE A JUNTA MÉDICA TENHA NEGADO A CIRURGIA PRINCIPAL. O DANO MORAL NÃO RESTOU VERIFICADO, POIS A CONTROVÉRSIA DECORREU DE MECANISMO REGULAR DE AUDITORIA, NÃO DE RECUSA ARBITRÁRIA, SENDO A SIMPLES DEMORA ADMINISTRATIVA INSUFICIENTE PARA CARACTERIZAR ABALO INDENIZÁVEL, SOBRETUDO TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO ELETIVO.IV. DISPOSITIVO E TESES.RECURSO DESPROVIDO.TESES DE JULGAMENTO: 1. A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVALECE DE FORMA ABSOLUTA SOBRE O LAUDO PERICIAL E O CONTROLE TÉCNICO EXERCIDO PELA OPERADORA MEDIANTE JUNTA MÉDICA. 2. A DIVERGÊNCIA TÉCNICA LEGÍTIMA, FUNDAMENTADA EM CRITÉRIOS OBJETIVOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, NÃO SE EQUIPARA À RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. 3. A SIMPLES RECUSA DE COBERTURA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, EXIGINDO A COMPROVAÇÃO DE ABALO PSICOLÓGICO QUE ULTRAPASSE O MERO DISSABOR.DISPOSITIVOS CITADOS: CDC, ARTS. 6º, VIII, 47 E 54; CPC, ART. 85, § 11.JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA 608; TJSP, SÚMULA 96; STJ, AGRG NO RESP 1.339.998/RS, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 15.05.2014; STJ, TESE JURISPRUDENCIAL N. 1 DO TEMA "PLANOS DE SAÚDE II"; STJ, TEMA REPETITIVO 1.365, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 156,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Bruna Paula Siqueira Hernandes (OAB: 329480/SP) - Luiz Felipe Conde (OAB: 87690/RJ) - Sala 702 - 7º andar