1016170-50.2025.8.26.0003

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1016170-50.2025.8.26.0003 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: R. G. - Apelada: S. A. C. de S. S. - Magistrado(a) Marcio Bonetti - Negaram provimento ao recurso. V. U. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA, RECUSA DE COBERTURA E INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. INOVAÇÃO RECURSAL QUANTO AO PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO. TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, NA QUAL SE PLEITEOU O CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADA EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. O AUTOR SUSTENTA TER HAVIDO RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO, A DESNECESSIDADE DE PRÉVIAS FORMALIDADES ADMINISTRATIVAS DIANTE DA URGÊNCIA, A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO, O ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DA OPERADORA, A INAPLICABILIDADE DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ E, SUBSIDIARIAMENTE, REQUER O REEMBOLSO DAS DESPESAS NOS LIMITES CONTRATUAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ CINCO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA E DE RECUSA DA OPERADORA À COBERTURA DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA; (II) ESTABELECER SE RESTOU DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA OU INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO INDICADO; (III) DETERMINAR SE É DEVIDO O CUSTEIO INTEGRAL DA INTERNAÇÃO REALIZADA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA; (IV) DEFINIR SE É ADMISSÍVEL O PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO PARCIAL FORMULADO APENAS EM SEDE RECURSAL; E (V) ESTABELECER A INCIDÊNCIA DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETE-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, SEM QUE ISSO IMPLIQUE INVERSÃO AUTOMÁTICA DO ÔNUS DA PROVA, PERMANECENDO COM O AUTOR O ENCARGO DE COMPROVAR OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO.4. A MERA INDICAÇÃO DE NÚMERO DE PROTOCOLO DESACOMPANHADA DE ELEMENTOS IDÔNEOS QUE COMPROVEM O EFETIVO CONTATO OU SEU CONTEÚDO NÃO DEMONSTRA A PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA NEM A ALEGADA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA.5. A URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO NÃO DISPENSA A CIÊNCIA DA OPERADORA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, SENDO INDISPENSÁVEL A COMPROVAÇÃO DE COMUNICAÇÃO APTA A VIABILIZAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL.6. O TELEGRAMA ENCAMINHADO MAIS DE UM MÊS APÓS A INTERNAÇÃO, SEM COMPROVAÇÃO DE RECEBIMENTO, NÃO EVIDENCIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA PRÉVIA NEM NEGATIVA DE COBERTURA, ALÉM DE REVELAR INCOMPATIBILIDADE COM A ALEGADA SITUAÇÃO EMERGENCIAL.7. O AUTOR NÃO COMPROVA A INEXISTÊNCIA OU INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL À ÉPOCA DA INTERNAÇÃO, NEM DEMONSTRA TER BUSCADO ATENDIMENTO JUNTO À OPERADORA ANTES DE OPTAR POR CLÍNICA PARTICULAR.8. A INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS PELA OPERADORA EM CONTESTAÇÃO MANTÉM EFICÁCIA PROBATÓRIA DIANTE DA AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA QUANTO À APTIDÃO TÉCNICA DAS INSTITUIÇÕES PARA O TRATAMENTO.9. LAUDO PERICIAL PRODUZIDO EM PROCESSO DIVERSO, JUNTADO UNILATERALMENTE E SEM OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS PARA UTILIZAÇÃO COMO PROVA EMPRESTADA, NÃO POSSUI APTIDÃO PARA DEMONSTRAR A INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA.10. O CANCELAMENTO POSTERIOR DO CONTRATO NÃO INTERFERE NA SOLUÇÃO DA CONTROVÉRSIA, POIS A IMPROCEDÊNCIA DECORRE EXCLUSIVAMENTE DA AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA ADMINISTRATIVA E DA INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DURANTE A VIGÊNCIA DO VÍNCULO.11. O PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA NÃO PODE SER CONHECIDO POR CONSTITUIR INOVAÇÃO RECURSAL, VEDADA PELOS ARTS. 141, 492 E 1.013 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.12. O TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NÃO INCIDE NA HIPÓTESE, POIS SUA APLICAÇÃO PRESSUPÕE DEMONSTRAÇÃO DA INÉRCIA DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA, CIRCUNSTÂNCIA NÃO COMPROVADA NOS AUTOS.IV. DISPOSITIVO E TESE13. RECURSO DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: 1. A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO AFASTA O ÔNUS DO BENEFICIÁRIO DE COMPROVAR A PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA E A RECUSA DA OPERADORA QUANDO PRETENDE O CUSTEIO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. 2. A MERA INDICAÇÃO DE NÚMERO DE PROTOCOLO, DESACOMPANHADA DE PROVA DO EFETIVO ATENDIMENTO, NÃO COMPROVA A NEGATIVA DE COBERTURA. 3. O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA EXIGE DEMONSTRAÇÃO DA RECUSA DA OPERADORA OU DA INDISPONIBILIDADE DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO AO ATENDIMENTO. 4. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO FORMULADO APENAS EM SEDE RECURSAL CONFIGURA INOVAÇÃO RECURSAL E NÃO PODE SER CONHECIDO. 5. O TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ PRESSUPÕE A DEMONSTRAÇÃO DE INÉRCIA DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, XXXII; CDC, ARTS. 2º, 3º E 6º, VIII; CC, ART. 884; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; CPC, ARTS. 373, I, 85, §§ 2º E 11, 141, 492 E 1.013; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 395/2016, ART. 9º, § 3º; RESOLUÇÃO CONSU Nº 11/1998; REGIMENTO INTERNO DO TJSP, ART. 252.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP 741.393/PR, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, J. 05.08.2008, DJE 22.08.2008; STJ, RESP 1.060.515/DF, REL. MIN. HONILDO AMARAL DE MELLO CASTRO (DES. CONVOCADO DO TJ/AP), 4ª TURMA, J. 04.05.2010, DJE 24.05.2010; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.032; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000031-08.2024.8.26.0569, REL. RUI PORTO DIAS, J. 08.10.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1018628-63.2023.8.26.0309, REL. RICARDO PEREIRA JUNIOR, J. 27.08.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1040508-02.2022.8.26.0001, REL. INAH DE LEMOS E SILVA MACHADO, J. 25.04.2025. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 270,12 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 7 DE 28 DE JANEIRO DE 2025, ATUALIZADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA STJ/GP N. 13 DE 27 DE JANEIRO DE 2026; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.325,45 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 140,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 914, DE 1º DE JULHO DE 2026 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso, II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Priscila Bueno de Camargo (OAB: 297397/SP) - Gustavo Antonio Feres Paixão (OAB: 186458/SP) - Sala 702 - 7º andar