1014969-75.2025.8.26.0309

Processo 1014969-75.2025.8.26.0309 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Pedro Henrique Baldan Santana - - Sérgio Rodrigues Santana - Sobam - Centro Medico Hospitalar S/A (Nf: Grupo Sobam) - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais proposta por PEDRO HENRIQUE BALDAN SANTANA, representado por seu genitor, SÉRGIO RODRIGUES SANTANA, em face de SOBAM CENTRO MÉDICO HOSPITALAR S.A. Narra o autor que é beneficiário, na condição de dependente de seu genitor, de plano de saúde empresarial operado pela ré há mais de dez anos e que, aos seis anos de idade, foi diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, enfermidade neurodegenerativa e progressiva que compromete a força muscular e pode conduzir à insuficiência cardíaca e respiratória. Afirma que também apresenta obesidade, baixa estatura e apneia obstrutiva do sono, utiliza cadeira de rodas e necessita do auxílio de terceiros para atividades básicas. Assevera que exames de polissonografia realizados em 18 de setembro de 2024 e 14 de maio de 2025 demonstraram progressão da apneia obstrutiva do sono de grau leve para moderado, com aumento do índice de apneia e hipopneia de 9,2 para 15,1 episódios por hora e redução da saturação de oxigênio para 85%. Sustenta que, diante da evolução do quadro respiratório, profissionais que o acompanham prescreveram, em caráter de urgência, suporte ventilatório domiciliar noturno mediante dispositivo BIPAP, por meio do aparelho Resmed Stellar 150, acoplado a umidificador, associado a máscara facial total, circuito com troca periódica, unidade de nobreak e demais componentes necessários ao seu funcionamento. Aponta que a indicação foi corroborada por profissionais vinculados à própria rede da ré, à Amarati e ao Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Aduz que o custo aproximado do equipamento é de R$ 18.000,00 e que a ré negou seu fornecimento sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e de inexistência de cobertura para tratamento domiciliar, embora o demandante já estivesse inserido no Programa de Assistência Domiciliar mantido pela operadora. Defende que a negativa é abusiva e contrária ao direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, à boa-fé objetiva e à função social do contrato, invocando as disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/1998 e da Lei nº 14.454/2022, além da necessidade de interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor. Requer a concessão da gratuidade judiciária e da prioridade de tramitação, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova. Pleiteia, em tutela de urgência e, ao final, de forma definitiva, que a ré seja compelida a fornecer gratuitamente o equipamento BIPAP, o umidificador, a máscara facial total, o circuito com troca a cada três meses, o nobreak e todos os demais acessórios e insumos necessários, enquanto perdurar a indicação médica, sob pena de multa diária. Postula ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 5.000,00, acrescido de juros e correção monetária, bem como das custas processuais e dos honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$ 18.000,00. Juntou documentos (fls. 19/74). A gratuidade judiciária e a prioridade de tramitação foram deferidas. Na mesma oportunidade, concedeu-se parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré custeasse e fornecesse o equipamento BIPAP associado ao uso de máscara facial total, além dos demais insumos necessários ao correto funcionamento do aparelho, conforme a prescrição médica, no prazo de quinze dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 30.000,00. Consignou-se que, superado esse limite, a obrigação poderia ser convertida em perdas e danos, sem prejuízo da execução da multa. A realização da audiência de conciliação foi postergada e determinou-se a citação da ré, com ciência ao Ministério Público (fls. 75/77). A ré compareceu espontaneamente no feito e apresentou contestação (fls. 82/89). Inicialmente, informou ter cumprido a tutela provisória, afirmando que autorizara a implantação do aparelho e que o equipamento já havia sido entregue na residência do autor. No mérito, sustentou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza taxativa mitigada e que a cobertura de procedimento ou equipamento nele não incluído depende do preenchimento dos requisitos previstos no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, consistentes na comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou na existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Invocou o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929 e nº 1.889.704, segundo o qual a cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol pressupõe, entre outros elementos, a inexistência de substituto terapêutico eficaz, a comprovação científica da eficácia e a recomendação de órgãos técnicos de reconhecida autoridade. Asseverou que a petição inicial não demonstrou o preenchimento desses pressupostos, razão pela qual teria sido legítima a negativa de cobertura. Impugnou o pedido de indenização por danos morais, afirmando ter agido em exercício regular de direito, com fundamento no contrato e na regulamentação aplicável, sem prática de ato ilícito ou produção de lesão extrapatrimonial. Argumentou que o autor não comprovou agravamento clínico, abalo psicológico ou violação concreta a direito da personalidade. Subsidiariamente, requereu que eventual indenização fosse arbitrada em valor mínimo, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos e pela condenação do autor nos encargos sucumbenciais, além da produção de provas, especialmente perícia médica. Juntou documentos (fls. 90/131). Após manifestação do autor acerca do cumprimento da medida, decidiu-se que a ordem judicial não impunha o fornecimento de insumo de marca específica, mas exigia equipamento adequado à finalidade prescrita. A ré foi, então, intimada a fornecer, no prazo de dez dias, máscara facial compatível com os tamanhos indicados para a almofada e para a armação de fixação, sob pena de multa diária majorada para R$ 3.000,00, limitada, naquele momento, ao período de trinta dias corridos. Ressalvou-se que eventual persistência do descumprimento deveria ser discutida em incidente de execução provisória da obrigação de fazer, em autos apartados. Determinou-se, ainda, a apresentação de réplica e a especificação de provas pelas partes (fls. 149/150). A ré requereu a produção de prova pericial médica, sustentando que a controvérsia demandaria apuração técnica quanto à efetiva indicação do uso do aparelho BIPAP e à adequação do tratamento aos critérios técnicos e normativos aplicáveis. Subsidiariamente, pediu a expedição de ofício ao NATJUS para emissão de parecer (fls. 154/155). Em réplica, o autor impugnou integralmente a defesa e contestou a afirmação de integral cumprimento da tutela de urgência. Alegou que a máscara inicialmente fornecida não correspondia àquela prescrita, apresentava tamanho inadequado e possuía cinta de fixação rasgada, circunstâncias que inviabilizariam a correta utilização do equipamento. Afirmou ter comunicado o problema à ouvidoria da ré e informado as medidas necessárias para a máscara facial, sem obter solução, acrescentando que nem mesmo após a decisão que determinou a substituição do insumo a obrigação teria sido integralmente cumprida. Quanto ao mérito, sustentou que a Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de tratamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar quando comprovada sua eficácia, requisito que considera atendido pelos relatórios médicos e exames apresentados. Destacou que a necessidade do BIPAP foi indicada por diversos profissionais, inclusive médica vinculada à unidade pediátrica da própria ré, fisioterapeuta da Amarati e neurologista do Hospital das Clínicas, diante da progressão da apneia obstrutiva do sono, da perda de força muscular, da fraqueza inspiratória e da diminuição da capacidade pulmonar. Reiterou que a negativa de cobertura seria abusiva e violadora da boa-fé objetiva, da função social do contrato e dos direitos à saúde e à dignidade. Defendeu, ainda, a configuração dos danos morais, em razão da incerteza quanto ao acesso a tratamento reputado vital, da necessidade de recorrer ao Poder Judiciário e do alegado descumprimento da tutela provisória. Ao final, reiterou os pedidos formulados na petição inicial (fls. 156/166). Em manifestação autônoma acerca das provas, o autor informou não possuir interesse na realização de audiência de conciliação e afirmou que os documentos já produzidos seriam suficientes para demonstrar seus diagnósticos, a necessidade do aparelho BIPAP e a eficácia do tratamento prescrito. Requereu, por conseguinte, o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, ressalvando o direito à produção de contraprova (fls. 167/168). Posteriormente, o autor alegou que a ré não havia fornecido a máscara facial nas condições determinadas e requereu sua intimação pessoal para ciência da decisão que majorara a multa cominatória, a fim de viabilizar a futura cobrança das astreintes à luz da Súmula nº 410 do Superior Tribunal de Justiça (fls. 169/171). Na mesma decisão, o Juízo consignou que a decisão originária concessiva da tutela servia como ofício e havia sido protocolada perante a operadora, providência considerada suficiente para a intimação pessoal exigida pela Súmula nº 410 do Superior Tribunal de Justiça. Esclareceu que a posterior majoração da multa cominatória não exigia nova intimação pessoal, bastando a intimação do advogado constituído, sem prejuízo de autorizar o autor a protocolar também a decisão que determinara a substituição da máscara. Em seguida, determinou-se vista ao Ministério Público (fls. 181/182). O Ministério Público manifestou-se em razão do interesse de incapaz. Após sintetizar a pretensão, a tutela provisória concedida, a réplica e os requerimentos probatórios, não se opôs à produção de prova pericial médica postulada pela ré. Opinou também pelo deferimento do pedido de intimação pessoal da operadora e aguardou o saneamento do feito (fls. 187/188). É o relatório do necessário. Fundamento e decido. Presentes os pressupostos processuais e não havendo vícios a serem corrigidos, dou o feito por saneado. Fixo como pontos fáticos controvertidos: 1) se o suporte ventilatório domiciliar não invasivo por meio de aparelho BIPAP, associado à máscara facial total, umidificador, circuito, unidade de nobreak e demais acessórios e insumos prescritos, está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e nas respectivas Diretrizes de Utilização para a condição clínica apresentada pelo autor; 2) caso o tratamento não esteja abrangido pela cobertura obrigatória, se existe negativa expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar à sua incorporação ou proposta de atualização do rol pendente de análise; 3) se o quadro clínico do autor exige o uso domiciliar noturno de suporte ventilatório não invasivo por meio de aparelho BIPAP; 4) se o equipamento, os acessórios e os insumos prescritos são adequados e necessários ao tratamento do quadro clínico concreto do autor; 5) se existe alternativa terapêutica adequada, eficaz e segura, prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar e nas respectivas Diretrizes de Utilização, apta a substituir o tratamento prescrito; 6) se a eficácia e a segurança do suporte ventilatório indicado estão comprovadas à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou da avaliação de tecnologias em saúde, com respaldo em evidências científicas de alto nível; 7) se o aparelho BIPAP e os produtos sujeitos à vigilância sanitária prescritos ao autor possuem registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 8) se a ausência ou o retardamento do suporte ventilatório indicado é capaz de provocar agravamento do quadro respiratório do autor ou expô-lo a risco concreto à saúde; e 9) se, após a concessão da tutela de urgência, a ré forneceu tempestivamente equipamento, acessórios e insumos compatíveis com a prescrição médica e adequados às necessidades clínicas do autor. Para dirimir as questões, impõe-se a realização de perícia médica e para tantonomeioa Dra. Karine Rodrigues Tavares Reis. Fixo em 30 dias o prazo para entrega do laudo (art. 465,caput, CPC). Fixo, outrossim, o prazo de 15 dias para que as partes apresentem quesitos e indiquem assistente técnico. Apresentados os quesitos, intime-se a Sra. Perito para dizer, no prazo de 05 dias, se aceita o encargo e, em caso positivo, estimar seus honorários, que serão adiantados pela ré, que solicitou a realização da perícia. Apresentada a estimativa, intimem-se as partes para se manifestarem em 05 dias. Int. - ADV: RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB 345596/SP), FERNANDO RICON (OAB 253278/SP), FERNANDO RICON (OAB 253278/SP)