1013685-13.2021.8.26.0005

Processo 1013685-13.2021.8.26.0005 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Rosemeire Tavares de Oliveira - Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda ( atual razão social de Sametrade Operadora de Saude Ltda). - Vistos. ROSEMEIRE TAVARES DE OLIVEIRA ajuizou a presente ação em face de PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA., alegando, em breve síntese, ter sido submetida à cirurgia bariátrica, com evolução de perda de aproximadamente 50 kg, o que ocasionou sobras de pele em diversas partes do corpo, sendo necessária realização de cirurgias reparadoras, que, no entanto, foram negadas pela operadora requerida. Postulou a cobertura dos procedimentos e indenização por danos morais. O pedido de tutela de urgência/evidência (autorização imediata das cirurgias) foi indeferido (fls. 42/43), tendo sido negado provimento ao Agravo de Instrumento interposto (fls. 264/270). Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando ter submetido o caso da autora à junta médica, que concluiu que os procedimentos prescritos eram de caráter estético, razão pela qual a cobertura foi negada. Aduziu que o médico que prescreveu o tratamento já emitiu outros 25 laudos semelhantes para pacientes representados pela mesma patrona habilitada nos autos (fl. 97), tornando questionável a atuação neste feito. Impugnou o pedido indenizatório. Houve réplica e oportunidade de especificação de outras provas a produzir. Foi determinada a suspensão do feito, em atenção ao decidido pelo C. STJ no tema nº 1.069 (fl. 261). Houve novo pedido de concessão de tutela de evidência, que foi negado (fl. 319). Determinado o levantamento da suspensão, o feito foi saneado, tendo sido determinada a produção de prova pericial (fls. 328/329). Com a juntada do lado pericial (fls. 392/410), houve manifestação das partes a respeito. Foram apresentadas alegações finais. É o sucinto relatório. Passo a fundamentar e decidir. Após a contestação, a parte ré impugnou o benefício da gratuidade concedido à requerente (fls. 229/233). Em que pesem os respeitáveis argumentos apresentados, não prospera a impugnação, ponderando que os documentos de fls. 51/75 são suficientes para demonstrar a alegada hipossuficiência financeira, não tendo a parte ré apresentado qualquer evidência em sentido contrário. No mérito, a ação é improcedente. Restou incontroverso que a requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré. Demonstrada também a prescrição médica de tratamento cirúrgico para correção de excesso de pele ocasionado pela perda de peso após cirurgia bariátrica (fls. 28/30). A cobertura, contudo, foi negada pela requerida (fls. 34, 152 e 157), sob o argumento de que os procedimentos possuíam caráter estético (não funcional). De acordo com o relatado no exame pericial, a autora apresentava flacidez cobrindo apenas a região pubiana (pannus pequeno - grau I). Também não verificada instabilidade da parede abdominal, sem prejuízo à deambulação ou à mobilidade em geral e à realização de esforços, dificuldade de higiene, hérnia associada e dor lombar (fls. 403/404). Além disso, na época do exame, não havia intertrigo crônico e recidivante, infecção cutânea fúngica ou bacteriana e assaduras. Foi consignado, ainda, que não foram apresentados documentos médicos que demonstrassem o surgimento de tais problemas em outras ocasiões (fl. 404). Concluiu, então, o Dr. Perito: "Para as cirurgias reparadoras pós cirurgia bariátrica que apresentam flacidez de pele, os critérios exigidos são: pannus abdominal (avental) cobrindo região pubiana, intertrigo crônico e recidivante, infecção cutânea fúngica ou bacteriana recorrente, dificuldade real de higiene pessoal além de limitação de deambulação e mobilidade. A pericianda não comprova em documentos médicos o tratamento de intertrigo ou infecção cutânea fúngica ou bacteriana. Apresentava pannus pequeno (Grau I), não relatou limitação a deambulação e mobilidade. As fotos à época dos fatos consignadas em fls. 37/41 nos autos do processo reiterado no presente laudo médico legal não apresentava sinais de intertrigo em região inguinal, crural e infra abdominal. Neste sentido, a pericianda não apresentava critérios para caracterizar cirurgia em caráter reparador. " (fl. 404). Daí se depreende que não estão presentes os critérios para caracterizar as cirurgias indicadas pelo médico responsável como reparadoras, tratando-se portanto, de tratamento estético. Importa observar que o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (Tema 1.069), decidiu que: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgiabariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (g.n.). (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgiabariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (grifo nosso). Portanto, no caso de procedimento cirúrgico meramente estético, não são os planos de saúde obrigados a arcar com custos. Nesse sentido, precedentes do Eg. TJ/SP: "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. A autora busca a condenação da ré à obrigação de realizar procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgiabariátricae ao pagamento de indenização por danos morais. Alega ser beneficiária do plano de saúde da ré, ter realizado cirurgiabariátricae sofrido complicações físicas e psicológicas devido ao excesso de pele. A ré negou cobertura aos procedimentos sem instaurar junta médica. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora possuem caráter reparador ouestético, e se há obrigação do plano de saúde em custear tais procedimentos. III. Razões de Decidir. O laudo pericial judicial concluiu que os procedimentos indicados possuem finalidadeestéticae não funcional, afastando a presença de qualquer indicação reparadora. A jurisprudência do STJ estabelece que a cobertura obrigatória pelos planos de saúde se aplica apenas a cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, comprovadas por perícia médica especializada. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgiabariátrica. 2. Procedimentosestéticosnão são de cobertura obrigatória." (TJSP; Apelação Cível nº 1013951-88.2024.8.26.0071; Relator(a) José Joaquim dos Santos; 2ª Câmara de Direito Privado; Data de julgamento: 12/02/2026; Data de publicação: 12/02/2026) "DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgouimprocedenteação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a autora pretende compelir operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, sob alegação de necessidade terapêutica, bem como indenização por abalo emocional decorrente da negativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia interdisciplinar com avaliação psicológica ou psiquiátrica; (ii) estabelecer se as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador/funcional, a ensejar cobertura obrigatória. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O magistrado dirige a instrução processual e pode indeferir provas desnecessárias, não configurando cerceamento de defesa o julgamento antecipado quando o conjunto probatório é suficiente ao deslinde da controvérsia. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1069, estabelece que apenas cirurgias plásticas pós-bariátricasde caráter reparador ou funcional possuem cobertura obrigatória, excluindo-se procedimentosestéticos. 5. O laudo pericial conclui de forma clara e fundamentada que as cirurgias pretendidas possuem caráter exclusivamenteestético. 6. O alegado abalo psicológico não é acompanhado de evidência de patologia psíquica que demande intervenção cirúrgica, sendo insuficiente para caracterizar o caráter reparador do procedimento. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátricaexige comprovação de caráter reparador ou funcional e o laudo pericial conclusivo quanto à naturezaestéticado procedimento legitima a negativa de cobertura pelo plano de saúde". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 479 e 85. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema Repetitivo 1069; STJ, AgInt no AREsp nº 2.202.801/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 30/10/2023." (TJSP; Apelação Cível nº 1010268-48.2024.8.26.0037; Relator(a) Márcio Bonetti; Núcleo 4.0-T. II (DP1); Data de julgamento: 15/05/2026; Data de publicação:15/05/2026) Porfim, da situação narrada não se extrai tenha sido havido ofensa à honra ou dignidade da requerente por parte da requerida, apta a lhe ocasionar efetivo abalo psíquico ensejadordedano moral - figura cuja banalização deve ser evitada - lembrando que o simples descumprimentodedever legal ou contratual não configura, em princípio, dano moral. E, na hipótese dos autos, a negativa da seguradora não configurou ato ilícito. Ante o exposto, JULGOIMPROCEDENTE a presente ação, encerrando o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, a parte autora arcará com as custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa, devendo ser observada eventual gratuidade concedida nestes autos. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. P. I. São Paulo, 29 de julho de 2026. - ADV: LUIZ INACIO AGUIRRE MENIN (OAB 101835/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), GABRIEL FERREIRA DA SILVA (OAB 407238/SP)