1013664-30.2023.8.26.0114

Apelação Nº 1013664-30.2023.8.26.0114/SPPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 1013664-30.2023.8.26.0114/SP RELATOR : Juiz PAULO GUILHERME AMARAL TOLEDO APELANTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB SP306529) APELADO : RAFAELA LOURENCO DA SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A) : JOHN RODRIGUES HESPANHOL ZIBURIS (OAB SP456110) ADVOGADO(A) : GRAZIELA COSTA LEITE (OAB SP303190) EMENTA DIREITO À SAÚDE – APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA FUNCIONAL – CARÁTER TERAPÊUTICO COMPROVADO POR LAUDO PERICIAL JUDICIAL – EXCLUSÃO DE MATERIAIS E TRATAMENTOS PÓS-OPERATÓRIOS ACESSÓRIOS – PARCIAL PROVIMENTO I. CASO EM EXAME: TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR CONSUMIDORA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO À AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA FUNCIONAL PARA O TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA BILATERAL E PATOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICAS E DERMATOLÓGICAS ASSOCIADAS. EM R. SENTENÇA, APÓS A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL DETERMINADA POR ESTE E. TRIBUNAL, O PEDIDO FOI JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE PARA CONDENAR A RÉ AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM SUAS DESPESAS HOSPITALARES, HONORÁRIOS MÉDICOS E "DESPESAS AFINS", REJEITANDO-SE A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. APELOU A RÉ SUSTENTANDO A LICITUDE DA RECUSA COM BASE NO ROL DA ANS, NO RECENTE ENTENDIMENTO DA ADI 7.265/STF, NA AUSÊNCIA DE TRATAMENTO CONSERVADOR PRÉVIO PARA A OBESIDADE GRAU I ATESTADA NO LAUDO, E POSTULANDO, SUBSIDIARIAMENTE, A REFORMA DA SENTENÇA PARA EXCLUIR DO CUSTEIO OS INSUMOS, MATERIAIS E TRATAMENTOS PÓS-OPERATÓRIOS ACESSÓRIOS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR A MAMOPLASTIA REDUTORA FUNCIONAL É ABUSIVA DIANTE DA COMPROVAÇÃO DO CARÁTER TERAPÊUTICO POR LAUDO PERICIAL JUDICIAL; (II) SABER SE AS DIRETRIZES FIXADAS NO JULGAMENTO DA ADI 7.265/STF OBSTAM A CONCESSÃO DA COBERTURA CIRÚRGICA NO CASO CONCRETO; (III) SABER SE A INCLUSÃO GENÉRICA DE "DESPESAS AFINS" NA R. SENTENÇA COMPORTA REFORMA PARA AFASTAR O CUSTEIO DE MATERIAIS E TERAPIAS PÓS-OPERATÓRIAS ACESSÓRIAS E DOMICILIARES. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. APLICAM-SE AS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE (SÚMULA 608 DO STJ). 2. O LAUDO PERICIAL PRODUZIDO SOB O CRIVO DO CONTRADITÓRIO ATESTOU EXPRESSAMENTE A NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (GIGANTOMASTIA BILATERAL, ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS DA COLUNA E DERMATITES DE REPETIÇÃO NOS SULCOS MAMÁRIOS), AFASTANDO A TESE DE FINALIDADE PURAMENTE ESTÉTICA VENTILADA PELA OPERADORA. 3. A COMPROVAÇÃO MÉDICO-PERICIAL DE INDISPENSABILIDADE TERAPÊUTICA PREENCHE OS CRITÉRIOS TÉCNICOS E CIENTÍFICOS INDISPENSÁVEIS (EM SINTONIA COM AS BALIZAS DA LEI Nº 14.454/2022 E DO STF NA ADI 7.265), TORNANDO INDEVIDA A RECUSA DA CIRURGIA PRINCIPAL. 4. ASSISTE RAZÃO EM PARTE À APELANTE QUANTO À EXPRESSÃO GENÉRICA "DESPESAS AFINS" CONSTANTE DO DISPOSITIVO SENTENCIAL: A CONDENAÇÃO DEVE ABRANGER ESTRITAMENTE O ATO CIRÚRGICO HOSPITALAR, ANESTESIA, HONORÁRIOS E INSUMOS DIRETAMENTE UTILIZADOS DURANTE A INTERNAÇÃO, DEVENDO SER EXCLUÍDOS DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE OS MATERIAIS E TRATAMENTOS PÓS-OPERATÓRIOS ACESSÓRIOS E DOMICILIARES (COMO CINTAS MODELADORAS, MEIAS DE COMPRESSÃO, SESSÕES EXTERNAS DE DRENAGEM LINFÁTICA E MEDICAMENTOS PÓS-ALTA). IV. DISPOSITIVO: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 3ª Turma do Núcleo 4.0 Em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para reformar em parte a r. sentença e delimitar a obrigação de fazer imposta à ré, mantendo o dever de autorização e custeio integral da cirurgia de mamoplastia redutora funcional (com despesas hospitalares, anestesia e honorários médicos), mas afastando do custeio as 'despesas afins' genéricas e os materiais e tratamentos pós-operatórios acessórios (tais como cintas modeladoras, meias de compressão, sessões externas de drenagem linfática e medicamentos domiciliares pós-alta), mantendo-se, no mais, a r. sentença proferida, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. São Paulo, 25 de agosto de 2026.