1011883-44.2025.8.26.0100

Apelação Nº 1011883-44.2025.8.26.0100/SP APELANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. (RÉU) ADVOGADO(A) : BRUNO TEIXEIRA MARCELOS (OAB SP472813) APELADO : VALDOMIRA RADIS (AUTOR) ADVOGADO(A) : ANA PAULA SANDOVAL SANTOS (OAB SP125950) ADVOGADO(A) : CARLA TURCZYN BERLAND (OAB SP194959) Magistrado : JOSÉ LUIZ MÔNACO DA SILVA Gab. 02 - 5ª Câmara de Direito Privado DESPACHO/DECISÃO Voto n. 56753 - LPMB Vistos, etc. Nego seguimento ao recurso. Registro que a presente decisão monocrática tem respaldo no art. 168, § 3º, c.c. o art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. É caso de ratificar a maioria dos fundamentos da r. sentença apelada, proferida nos seguintes termos: “ VALDOMIRA RADIS , qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (convertida de pedido de tutela provisória de urgência em caráter antecedente) em face de HAPVIDA GRUPO NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. , também qualificada, sustentando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, modelo Advance 700 CE APT, e que conta atualmente com setenta e cinco anos de idade . Relata que foi diagnosticada por seu médico assistente especializado com listese e estenose grave nos segmentos L4 e L5, apresentando dores intensas na coluna lombar com irradiação para os membros inferiores, com extrema dificuldade de locomoção e de manutenção de postura ereta, além de perda de controle miccional . Refere que, devido à gravidade do quadro e após a falência de tratamentos conservadores, foi indicada intervenção cirúrgica de artrodese de coluna lombar (código 30715024), descompressão medular (código 30715091), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito (código 30715369) e monitorização neurofisiológica intraoperatória (código 20202040), além de materiais cirúrgicos específicos (OPME) descritos em relatório médico . Afirma que a operadora ré recusou indevidamente a autorização integral do procedimento e dos materiais de inclusão indicados, apoiando-se em parecer de junta médica desprovido de fundamento técnico idôneo . Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear a cirurgia com todos os materiais e procedimentos recomendados pelo médico assistente, confirmando-se a procedência do pedido ao final . Atribuiu à causa o valor de R$ 5.000,00 . O pedido liminar foi deferido por este Juízo (fls. 30/31), determinando que a ré autorizasse e custeasse, no prazo de três dias, toda a intervenção cirúrgica prescrita com os materiais indicados pelo médico da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 50.000,00 (fls. 30/31) . A autora promoveu o tempestivo aditamento da petição inicial (fls. 38/42) para converter o procedimento antecedente em pedido de obrigação de fazer, mantendo as pretensões deduzidas . Citada e intimada da decisão liminar (fl. 37) , a ré Notre Dame Intermédica Saúde S.A. apresentou contestação (fls. 53/71) . Preliminarmente, requereu a suspensão da tutela de urgência concedida para que fosse realizada perícia médica emergencial por médico neurocirurgião . No mérito, alegou que não houve negativa de cobertura, mas sim a submissão do caso ao rito de junta médica previsto na Resolução Normativa nº 424/17 da ANS para dirimir divergência de caráter estritamente técnico . Sustentou a regularidade da junta e a imparcialidade do profissional desempatador . Afirmou que os materiais solicitados pelo cirurgião assistente eram excessivos e que as órteses e próteses convencionais de fabricação nacional ofertadas atenderiam plenamente à necessidade da paciente sem prejuízo à eficácia cirúrgica . Defendeu que a monitorização neurofisiológica intraoperatória e o cage TLIF expansível não eram obrigatórios ou adequados ao caso . Discorreu sobre o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, o princípio do mutualismo e a validade de suas limitações regulamentares, pugnando ao final pela improcedência dos pedidos . No curso do processo, a requerida noticiou a interposição de recurso de Agravo de Instrumento (AI nº 2053920-78.2025.8.26.0000) contra a decisão que concedeu a tutela de urgência . Contudo, sobreveio decisão monocrática do relator que negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a obrigação de cobertura imposta na liminar (fls. 364/366) . Posteriormente, transitou em julgado a referida decisão que desproveu o agravo (fl. 57) . Manifestando-se sobre as provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, informando que a ré cumpriu a decisão liminar e que a cirurgia foi finalmente realizada no Hospital da AACD , com pleno restabelecimento de sua saúde. A operadora ré, por sua vez, insistiu na necessidade de dilação probatória mediante prova pericial (fls. 344/346) . A decisão saneadora (fl. 340) afastou o requerimento de suspensão da tutela e fixou como ponto controvertido a adequação do procedimento cirúrgico prescrito ao quadro de saúde da autora, bem como a pertinência dos materiais indicados . Na mesma oportunidade, diante da insistência da operadora ré, foi determinada a realização de perícia médica e nomeado perito judicial (fls. 368/370) . Após a fixação dos honorários periciais judiciais (fl. 411) , aceitação do encargo e depósito do montante pela requerida , foi realizada a perícia médica em consultório no dia 3 de outubro de 2025, na presença da autora e do assistente técnico por ela indicado, Dr. Henrique Josef (fl. 419) . O laudo médico pericial foi encartado aos autos (fls. 738/755), concluindo o perito oficial que a autora foi corretamente diagnosticada, que a técnica cirúrgica adotada estava plenamente amparada pela literatura médica e que os materiais solicitados eram compatíveis e necessários para o sucesso terapêutico, confirmando também a utilidade da monitorização neurofisiológica intraoperatória . A parte autora manifestou sua expressa concordância com o laudo pericial, acostando o parecer convergente de seu assistente técnico (fls. 731/732) . A ré, a despeito de intimada, não se manifestou. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da Relação de Consumo e da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A atividade desenvolvida pelas operadoras de planos de saúde consiste na prestação de serviços de assistência à saúde mediante o pagamento de contraprestação pecuniária periódica, o que enquadra perfeitamente a relação estabelecida entre as partes nos conceitos previstos na legislação consumerista. A autora figura na condição de consumidora final do serviço de assistência médica privada oferecido pela empresa ré, que assume a posição de fornecedora desse serviço de forma contínua e organizada no mercado de consumo. A incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é matéria pacificada no âmbito da jurisprudência nacional, encontrando-se consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O referido enunciado sumular prevê expressamente que as regras da legislação consumerista são aplicáveis aos contratos de plano de saúde, restando afastadas apenas aquelas avenças administradas por entidades sob a modalidade de autogestão. No presente caso, tratando-se a requerida de sociedade anônima que atua na exploração comercial de planos de assistência médica suplementar no mercado aberto de consumo, a incidência da lei protetiva é medida imperiosa para o reequilíbrio da relação contratual. A submissão do contrato ao microssistema consumerista impõe a observância do princípio da interpretação favorável ao consumidor, consagrado no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Por força desse dispositivo legal, as cláusulas contratuais, especialmente aquelas que envolvem restrições de direitos ou que geram ambiguidades interpretativas, devem ser obrigatoriamente analisadas e aplicadas da maneira que se revele mais benéfica à parte vulnerável da relação, que é a consumidora. O contrato de plano de saúde, por sua própria natureza de adesão, impede qualquer margem de discussão de suas cláusulas pelo contratante, exigindo do Poder Judiciário uma postura ativa na fiscalização e no controle de abusividades que porventura venham a mitigar a utilidade social do serviço contratado. Ademais, o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de pleno direito de todas as disposições contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. São nulas também as previsões contratuais incompatíveis com a boa-fé objetiva ou com a equidade. De acordo com o parágrafo primeiro do mesmo artigo, presume-se exagerada a vantagem que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence, que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, ou que se revela excessivamente onerosa para o consumidor. As cláusulas que tentam restringir o acesso a procedimentos cirúrgicos indispensáveis e aos materiais prescritos para o sucesso do ato cirúrgico de patologia expressamente coberta pelo contrato enquadram-se na vedação do referido diploma legal. A recusa injustificada de cobertura de materiais cirúrgicos atenta contra a própria finalidade da avença, que consiste em resguardar a incolumidade física e a vida da paciente. Por conseguinte, qualquer restrição contratual ou interpretação restritiva que impeça o integral restabelecimento da saúde da usuária deve ser declarada nula de pleno direito, devendo a operadora de saúde arcar integralmente com o tratamento necessário. 2.2. Da Abusividade da Negativa de Cobertura e da Prevalência do Parecer do Médico Assistente A controvérsia instaurada cinge-se a analisar a legitimidade da recusa parcial de cobertura por parte da operadora de plano de saúde requerida, que, fundada em parecer emitido por sua própria junta médica, recusou a liberação de determinados materiais cirúrgicos e do procedimento de monitorização neurofisiológica intraoperatória prescritos pelo médico assistente da autora. O exame da matéria revela que a conduta da requerida em limitar a escolha terapêutica do profissional responsável pelo acompanhamento clínico direto da paciente é abusiva. O entendimento jurisprudencial consolidado estabelece que a definição do tratamento adequado, bem como a especificação dos materiais, órteses e próteses indispensáveis ao sucesso do ato cirúrgico, é de competência exclusiva do médico assistente que acompanha o doente. Não cabe à operadora do plano de saúde, por meio de seu corpo de auditores ou de juntas técnicas administrativas, interferir na prescrição médica, limitar as opções de abordagem cirúrgica ou substituir os materiais requisitados por alternativas que julgue mais econômicas. (...). O mesmo raciocínio se estende às recusas fundadas na ausência de previsão de determinado material ou procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, porquanto o referido rol constitui mera referência mínima de cobertura, não se prestando a limitar o avanço da ciência médica ou a impedir o acesso a técnicas mais seguras e eficazes prescritas ao paciente. Nesse aspecto, a tentativa da requerida de impor as conclusões de sua junta técnica para substituir a técnica cirúrgica especializada e os materiais selecionados pelo médico assistente da autora revela-se desprovida de respaldo jurídico. O cirurgião assistente da autora possui qualificação específica para o tratamento de patologias complexas da coluna vertebral, ao passo que a junta médica da ré buscou impor a utilização de parafusos convencionais em substituição aos modernos parafusos poliaxiais, além de indeferir o uso do cage TLIF expansível e da monitorização neurofisiológica intraoperatória, sob a genérica alegação de que as alternativas nacionais e convencionais seriam suficientes. Essa limitação administrativa, além de colocar em risco a integridade física de paciente idosa com diagnóstico grave, reduz drasticamente as chances de pleno restabelecimento de sua mobilidade e de sua saúde. Importa salientar que a entrada em vigor da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou os termos da Lei nº 9.656/1998, sepultou em definitivo qualquer discussão acerca da taxatividade do rol da ANS. A referida legislação estabeleceu expressamente que o rol possui caráter eminentemente exemplificativo, determinando a cobertura de tratamentos que, embora não previstos na lista da agência reguladora, possuam eficácia comprovada cientificamente, ou que sejam recomendados por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome ou por entidades de especialidades médicas. Portanto, a recusa da operadora de saúde em fornecer a cobertura integral, baseando-se em avaliações meramente burocráticas e econômicas de sua junta médica, ofende os preceitos legais e contratuais de proteção à vida e à dignidade da pessoa humana. 2.3. Da Prova Pericial e da Constatação Técnica da Necessidade do Tratamento Para dirimir de forma definitiva a divergência técnico-científica instaurada entre os profissionais, foi determinada por este Juízo a realização de perícia médica especializada. O laudo pericial judicial elaborado pelo perito oficial, Dr. Afonso Gonçalves (fls. 738/755), após realizar exame clínico minucioso na autora, anamnese detalhada e analisar detidamente os exames de imagem pré-operatórios, forneceu respostas conclusivas e fundamentadas sobre os pontos controvertidos da demanda . O perito judicial confirmou que o diagnóstico inicial elaborado pelo médico assistente da autora estava absolutamente correto, tratando-se de listese e estenose grave de canal medular L4-L5 . Destacou o perito que a autora sofreu por anos com dores intensas que limitavam suas atividades diárias e sua capacidade de locomoção, sem que houvesse resposta satisfatória às inúmeras sessões de fisioterapia, RPG e acupuntura realizadas . Concluiu o perito que a indicação cirúrgica era a única alternativa viável para o caso, caracterizando-se como medida de rigor e totalmente necessária diante da falência inequívoca dos tratamentos conservadores . No tocante à indispensabilidade da monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO), procedimento reiteradamente recusado pela requerida, o perito judicial foi categórico em afirmar que o corpo de evidências científicas e o consenso das sociedades médicas de especialidade consideram a monitorização uma ferramenta de segurança vital na cirurgia da coluna lombar . Explicou que o procedimento visa identificar e prevenir potenciais lesões neurológicas iatrogênicas durante a manipulação direta das estruturas vertebrais e das raízes nervosas, de modo a resguardar a integridade física da paciente . Resta, portanto, afastada a alegação de desnecessidade formulada pela operadora de saúde. De igual modo, no que concerne à especificação das órteses e próteses, o perito judicial esclareceu as diferenças técnicas fundamentais entre os parafusos pediculares convencionais ofertados pela ré e os parafusos poliaxiais prescritos pelo médico assistente . Esclareceu o perito que os parafusos poliaxiais constituem o padrão moderno da cirurgia de coluna, pois possuem uma tulipa articulada que permite ao cirurgião maior flexibilidade de fixação e alinhamento das hastes, gerando uma montagem mais estável e rígida, além de reduzir drasticamente o risco de soltura das peças e fratura óssea . O acolhimento dos materiais modernos prescritos pelo cirurgião assistente é medida que se impõe para a garantia da segurança do ato cirúrgico. Por fim, o parecer do assistente técnico da autora, Dr. Henrique Josef (fls. 731/732), ratificou integralmente os termos do laudo pericial do juízo, asseverando que a cirurgia realizada sob amparo da decisão liminar obteve pleno sucesso, com o desaparecimento das queixas dolorosas e recuperação completa do controle miccional e da marcha da paciente . A evolução clínica extremamente favorável da autora confirma a adequação e a necessidade do tratamento prescrito na petição inicial, demonstrando que a limitação imposta pela junta médica da requerida carecia de embasamento científico e técnico idôneo . A constatação técnica emitida de forma isenta pelo perito do juízo, em consonância com os relatórios do médico assistente e do assistente técnico, confere absoluto respaldo às pretensões deduzidas na inicial, impondo-se o reconhecimento da procedência da demanda . 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito do processo, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e julgo procedentes os pedidos formulados pela autora nesta demanda para: a) confirmar definitivamente a tutela de urgência de natureza antecipada que foi concedida às fls. 30/31 destes autos ; b) condenar a operadora de plano de saúde ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a realização do procedimento cirúrgico de artrodese de coluna lombar (código 30715024), descompressão medular (código 30715091), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (código 30715369) e monitorização neurofisiológica intraoperatória (código 20202040) , de que a autora necessitou, bem como a totalidade dos materiais (órteses, próteses e materiais especiais) especificados pelo cirurgião assistente no relatório médico de fl. 14 , incluindo os quatro parafusos pediculares poliaxiais, quatro bloqueadores, duas hastes, enxerto ósseo de cinco gramas e um drill com uma broca ; c) declarar a nulidade e a ineficácia das limitações impostas pela junta técnica ou auditoria médica da requerida que visavam restringir o fornecimento de tais componentes ou procedimentos . Em razão da sucumbência integral da operadora de saúde ré, condeno-a ao pagamento de todas as custas e despesas processuais reembolsáveis adiantadas pela autora, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos da requerente, fixados por equidade em R$ 3.000,00" (...)" - v. evento 350. E mais, não prospera a tese de que inexistiu negativa de cobertura, mas simples submissão da controvérsia à junta médica prevista na Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, porque a regularidade formal do rito não legitima o resultado material da recusa parcial quando a prova técnica produzida sob o crivo do contraditório é favorável à consumidora. Na espécie, o perito oficial foi categórico ao asseverar que a divergência entre o médico assistente e a junta não se justifica sob o prisma clínico e científico (v. evento 329, fls. 738/755), confirmando a necessidade dos parafusos poliaxiais, hoje padrão da cirurgia de coluna por conferirem fixação mais estável e rígida e reduzirem o risco de soltura, e da monitorização neurofisiológica intraoperatória, reconhecida pelas sociedades de especialidade como instrumento vital de prevenção de lesões iatrogênicas. Aliás, ao revés do que sustenta a recorrente, a resposta ao quesito n. 7 atesta tão somente a regularidade procedimental da junta, não a correção técnica de suas conclusões. Com efeito, a definição do procedimento e a especificação dos materiais indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico competem ao médico assistente que acompanha a paciente, não cabendo à operadora, por meio de auditoria ou junta administrativa, substituir a prescrição por alternativa que repute mais econômica. Tampouco aproveita à apelante a invocação do mutualismo contratual e do equilíbrio econômico-financeiro, que não autorizam a exclusão de material e procedimento indispensáveis a intervenção cirúrgica cuja cobertura é incontroversa, sob pena de frustrar a finalidade da avença e configurar a desvantagem exagerada vedada pelo art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor. Sem melhor sorte, ainda, a alegação de inexistência de dano assentada no art. 14, § 3º, inc. I, do referido diploma consumerista, que se revela inócua, visto que a r. sentença não impôs condenação indenizatória, cingindo-se a condenar a operadora à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a artrodese de coluna lombar, a descompressão medular, o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento e a monitorização neurofisiológica intraoperatória, bem como a totalidade dos materiais especificados pelo cirurgião assistente, e a declarar a nulidade das limitações opostas pela junta. Em suma, a r. sentença apelada não comporta reparos. Cabe a majoração dos honorários advocatícios de R$ 3.000,00 para R$ 4.000,00, considerando o trabalho adicional em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Por fim, uma advertência: o recurso interposto contra esta decisão poderá ficar sujeito a multa. Posto isso, nego seguimento ao recurso. Int.