1008693-21.2022.8.26.0604

Processo 1008693-21.2022.8.26.0604 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Michele Aparecida Ferreira - BRADESCO SAÚDE S/A - Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação de danos que move MICHELE APARECIDA FERREIRA em face de BRADESCO SÁUDE S/A. Alega a autora, em síntese, que é beneficiária do Plano de Saúde Bradesco Saúde Top Rede Nacional, encontrando-se em dia com todos os seus respectivos pagamentos. Sustenta, contudo, que ao solicitar autorização para realização de cirurgias reparadoras em razão da perda de 32 kg após a submissão a procedimento bariátrico, teve seu pedido indeferido sob o fundamento de que as cirurgias pleiteadas não constam do rol da ANS. Pugna, portanto, pela condenação da ré à cobertura integral do tratamento pós-bariátrico e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requer, ainda, a concessão de tutela antecipada e da gratuidade da justiça. Juntou documentos (fls. 25/39). O pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional foi deferido em segunda instância (fls. 50/51). Citada, a ré apresentou defesa às fls. 55/97. No mérito, afirma, em suma, que os procedimentos em questão possuem caráter meramente estético, razão pela qual a sua cobertura não seria obrigatória. Juntou documentos (fls. 109/179). Réplica às fls. 183/192. A decisão saneadora de fls. 225/226 inverteu o ônus da prova e deferiu a produção da prova pericial, a ser custeada pela parte ré. Laudo pericial às fls. 322/343. Manifestação das partes às fls. 312/314 e 315/316. É o breve relatório. Fundamento e decido. Inicialmente, antes os documentos encartados, defiro à autora os benefícios da Justiça Gratuita. No mérito, os pedidos são improcedentes. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, firmou entendimento no sentido de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida. A corte excetuou de tal entendimento procedimentos de caráter meramente estético, não abrangidos entre os reparadores ou funcionais: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No mesmo sentido, dispõe a Súmula 97 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento da obesidade mórbida quando houver indicação médica. No caso concreto, contudo, a prova pericial produzida nos autos confirmou que a autora não apresenta excesso significativo de pele decorrente da perda ponderal após cirurgia bariátrica, nem outra situação de exigência de realização de operação de caráter funcional ou reparador concluindo o perito judicial que (fls. 413 e 409342): A perícia médica, realizada com base em exame clínico, análise documental e avaliação fotográfica pré-operatória, demonstra que a periciada apresentou alterações morfológicas compatíveis com perda ponderal após cirurgia bariátrica. Todavia, não há comprovação de repercussão funcional relevante, tampouco de intercorrências clínicas documentadas como dermatites, infecções ou limitações funcionais que caracterizem indicação cirúrgica de natureza reparadora. Os procedimentos realizados resultaram em melhora do contorno corporal e da aparência estética, sem evidência de benefício funcional mensurável. No momento da avaliação, a periciada encontra-se em bom estado geral, com resultado cirúrgico satisfatório e ausência de sequelas funcionais relacionadas ao quadro em análise. Diante do exposto, conclui-se que os procedimentos possuem caráter predominantemente estético, não se enquadrando, no caso concreto, como de natureza reparadora obrigatória. Assim, acolho integralmente as conclusões trazidas no laudo pericial, que se apresenta devidamente fundamentado e equidistante do interesse das partes, concluindo pelo caráter estritamente estético. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE. I.Caso em Exame Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. A autora, após cirurgia bariátrica, busca cobertura de cirurgias plásticas pelo plano de saúde, alegando necessidade reparadora e danos morais. II.Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde das cirurgias plásticas prescritas à autora, como complementação do tratamento de obesidade, e a configuração de danos morais. III.Razões de Decidir 3. O laudo pericial concluiu que as cirurgias pleiteadas possuem caráter estético, não reparador, não havendo indicação médica para cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 4. O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo decidir com base nas demais provas dos autos. A negativa de cobertura não configura ato ilícito, afastando a indenização por danos morais. IV.Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. Cirurgias plásticas de caráter estético não são de cobertura obrigatória por planos de saúde. 2. Ausência de ato ilícito afasta a indenização por danos morais. Legislação Citada: CPC, art. 85, § 2º; art. 98, § 3º; art. 1012, § 1º, V; art. 479. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1034382-75.2019.8.26.0506, Rel. Cesar Mecchi Morales, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 25/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1006632-49.2019.8.26.0005, Rel. Maurício Velho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 19/11/2024. TJSP, Apelação Cível 1078287-87.2019.8.26.0100, Rel. Ramon Mateo Júnior, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 03/09/2024. (TJSP; Apelação Cível 1004136-13.2024.8.26.0477; Relator (a):Carlos Castilho Aguiar França; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Praia Grande -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2026; Data de Registro: 28/05/2026) Por consequência, considerando que as intervenções cirúrgicas recomendadas não têm caráter reparador ou funcional, e, assim, não tendo sido ilegal a negativa, não há que se cogitar em condenação por danos morais, posto que não há ato ilícito ou mesmo falha na prestação dos serviços. Cumpre registrar que, por força da tutela de urgência deferida em sede recursal, as cirurgias pleiteadas pela autora foram efetivamente realizadas (fls. 323), ainda que os autos não permitam identificar, com precisão, o profissional ou a instituição responsável pela execução de cada procedimento, tampouco os valores especificamente despendidos a esse título, remanesce incontroverso que os procedimentos foram levados a efeito em cumprimento à ordem judicial então vigente. Tendo a instrução técnica posterior mediante laudo pericial não impugnado de forma idônea concluído pela natureza meramente estética das intervenções realizadas, tal parcela não encontra amparo na cobertura obrigatória do plano de saúde, nos termos já expostos. Nos termos do artigo 302, caput e parágrafo único, do Código de Processo Civil, a parte que se beneficia da tutela de urgência responde, independentemente da demonstração de culpa ou má-fé, pelo prejuízo que sua efetivação venha a causar à parte adversa, caso a sentença lhe seja desfavorável, sendo essa reparação exigível nos próprios autos, por meio de liquidação. Assim, ressalvo à ré o direito de pleitear, em fase de liquidação, o ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização dos procedimentos ora reconhecidos como de natureza estética, cabendo-lhes, nessa oportunidade processual, comprovar tanto a efetiva realização quanto o custeio de tais procedimentos, não sendo lícito, nesta sede de conhecimento, presumir tais fatos à falta de prova segura quanto à sua autoria e ao seu custo. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais. Pela sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários fixados em 10% do valor da causa, observada a condição suspensiva do art. 98, § 3o, do CPC, eis que beneficiária da justiça gratuita.. Oportunamente, arquivem-se. Publique-se e intimem-se. - ADV: ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), ANDRECÉA APARECIDA LEAL DE SOUZA (OAB 398383/SP), LEONARDO PRÓSPERO ORTIZ (OAB 425329/SP)