1007746-25.2024.8.26.0562

Processo 1007746-25.2024.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - R.E.G.R. - U.S.C.T.M. - Vistos. ROBERTA ELISSA GARCIA REGIS ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS com pedido de Antecipação de Tutela em face de UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde gerido pela ré e foi diagnosticada com gigantomastia mamária (CID-10 N64/N62), condição que lhe acarretava graves dores na coluna cervical e lombar, alterações posturais e dores crônicas. Afirma que teve prescrita a realização de cirurgia de redução mamária (Mamoplastia Redutora) em caráter terapêutico. Contudo, ao solicitar a devida autorização perante a operadora ré em agosto de 2023, teve o pedido negado sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória e caráter estético. Pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico e insumos necessários, bem como, ao final, a confirmação da tutela, a condenação definitiva na obrigação de fazer e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 14.120,00. O pedido de antecipação de tutela foi indeferido pelo juízo (fls. 27/28). Contra essa decisão, a autora interpôs Agravo de Instrumento (nº 2118417-38.2024.8.26.0000), ao qual a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento para conceder a tutela de urgência (fls. 135/138). Devidamente citada, a ré apresentou contestação (fls. 44/62). Sustentou a licitude da negativa administrativa com amparo na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressaltando o disposto no Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Alegou que o procedimento possui finalidade puramente estética, sem cobertura contratual ou legal obrigatória. Arguiu a ausência de conduta ilícita e de dano moral indenizável, pugnando pela improcedência dos pedidos. Houve réplica (fls. 121/124). O feito foi saneado e deferida a produção de prova pericial médica (fls. 171/174). No curso da demanda, noticiou-se que a cirurgia foi realizada em 24 de agosto de 2024 (fls. 157/160 e 294). O laudo pericial médico foi colacionado aos autos (fls. 292/300). Encerrada a instrução, as partes apresentaram suas alegações finais em forma de memoriais (fls. 314/320 e fls. 321/325). É o relatório. Fundamento e Decido. Trata-se de ação em que se discute a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia sintomática. A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, enquadrando-se a autora como consumidora e a ré como fornecedora de serviços, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). A controvérsia gira em torno do caráter do procedimento indicado (se meramente estético ou reparador/terapêutico) e da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Para o deslinde, foi determinada a produção de prova pericial, que foi produzida sob o crivo do contraditório pela médica perita judicial, Dra. Rafaela Cristina de Campos (fls. 292/300), cujo laudo foi conclusivo ao afastar a tese defensiva da operadora e confirmar a natureza terapêutica da intervenção. Com efeito, a Sra. Perita destacou categoricamente que a autora apresentava quadro de gigantomastia sintomática (CID-10 N64), condição que causava severas repercussões físicas, tais como dorsolombalgia crônica e alterações posturais compensatórias decorrentes do peso excessivo das mamas. A expert apontou que foram retirados 1,7 kg de tecido mamário no ato cirúrgico, o que evidencia categoricamente a necessidade do procedimento funcional, e concluiu expressamente que: "Do ponto de vista médico, portanto, o procedimento prescrito não possui caráter estético, mas sim terapêutico/reparador, uma vez que a sua finalidade é corrigir repercussões clínicas de uma doença (gigantomastia) e não alterar a aparência da paciente por razões meramente subjetivas. A negativa do procedimento pode agravar as dores, perpetuar as alterações posturais, aumentar o risco de sequelas musculoesqueléticas e impactar negativamente a saúde psíquica da paciente. O procedimento de mamoplastia redutora, na hipótese dos autos, deve ser considerado terapêutico/reparador e não estético, pois visa tratar complicações físicas e funcionais decorrentes de doença (gigantomastia) com repercussões ortopédicas, dermatológicas e psicológicas. (...) Foi retirado das mamas da paciente 1,7kg, evidenciando não tratar-se de mera cirurgia estética, mas sim que houve a necessidade da retirada de grande quantidade de tecido mamário, para aliviar seu desconforto, sendo assim existe nexo de causalidade entre a cirurgia proposta (mamoplastia redutora) e a necessidade da paciente" (fls. 296/297). Comprovado que a mamoplastia redutora possui caráter reparador e curativo para conter o agravamento de problemas ortopédicos e dores crônicas, revela-se abusiva a negativa de cobertura sob o pretexto de tratar-se de procedimento estético ou por ausência de previsão expressa no rol da ANS. É assente na jurisprudência que o rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo a operadora restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente quando necessário para a manutenção da integridade física ou tratamento de enfermidade coberta pelo contrato. Assim, imperiosa é a confirmação da tutela de urgência deferida pela Superior Instância, declarando-se a abusividade da negativa e consolidando-se a obrigação de fazer pertinente ao custeio integral do procedimento cirúrgico, internação, taxas hospitalares e insumos correlatos. No que tange aos danos morais, a recusa indevida da operadora excedeu o mero descumprimento contratual. A recusa injustificada de cobertura em momento de sofrimento físico decorrente de dores crônicas gerou angústia, aflição e abalo psicológico desarrazoado à beneficiária. A conduta da ré violou direitos da personalidade da autora, impondo-lhe desamparo e incerteza quanto à realização de procedimento cirúrgico indispensável à sua saúde. Para a fixação do valor da indenização, consideram-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a capacidade econômica das partes, a gravidade da falta e o caráter pedagógico e punitivo da sanção, sem gerar enriquecimento sem causa. Dessa forma, afigura-se razoável e adequada a fixação do montante indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor apto a compensar os transtornos suportados pela autora. Como forma de corroborar o entendimento, vale mencionar o seguinte julgado: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO . I. Caso em Exame Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde que negou cobertura para mamoplastia redutora, indicada para tratamento de patologias ortopédicas agravadas por gigantomastia. A cirurgia possui natureza reparadora e funcional, com expressa indicação médica, afastando a alegação de ser meramente estética. II . Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS, e na caracterização de danos morais pela negativa indevida de tratamento essencial à saúde. III. Razões de Decidir 3 . A incidência do Código de Defesa do Consumidor e a inteligência da Súmula 97 do TJSP e da Lei nº 14.454/2022 fundamentam a decisão. 4. A tutela de urgência anteriormente concedida em agravo de instrumento e a sentença de procedência foram mantidas, com danos morais caracterizados e quantum indenizatório fixado em patamar razoável . A multa cominatória foi adequadamente majorada diante da resistência ao cumprimento da obrigação. IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10475362720238260602 Sorocaba, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 06/04/2026, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/04/2026). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ROBERTA ELISSA GARCIA REGIS em face de UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência concedida no Agravo de Instrumento nº 2118417-38.2024.8.26.0000 e CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente no custeio e cobertura integral da cirurgia de Mamoplastia Redutora realizada pela autora, abrangendo a internação hospitalar, centro cirúrgico, anestesia, medicamentos e insumos médicos necessários ao tratamento da gigantomastia; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre este valor, incidirá a taxa SELIC (englobando juros e correção) a partir desta data (arbitramento - Súmula 362 STJ), observando-se a nova redação do art. 406 do Código Civil. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da autora, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Oportunamente, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. P.I.C. - ADV: SERGIO HENRIQUE COTRIM MOLITERNO JUNIOR (OAB 297453/SP), MARIELE FERNANDEZ BATISTA (OAB 214591/SP), FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)