1007676-18.2020.8.26.0604

Processo 1007676-18.2020.8.26.0604 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Simone Rodrigues Rosa - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação de danos que move S R R em face de U C C T M. Alega a autora, em síntese, que é beneficiária do Plano de Saúde UNIMED NACIONAL NA04 BÁSICA, encontrando-se em dia com todos os seus respectivos pagamentos. Sustenta, contudo, que ao solicitar autorização para realização de cirurgias reparadoras em razão da perda de 45 kg após a submissão a procedimento bariátrico, teve seu pedido indeferido sob o fundamento de que as cirurgias pleiteadas não constam do rol da ANS. Pugna, portanto, pela condenação da ré à cobertura integral do tratamento pós-bariátrico e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requer, ainda, a concessão de tutela antecipada e da gratuidade da justiça. Juntou documentos (fls. 19/43). O pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional foi deferido em segunda instância (fls. 48/53). Citada (fl. 62), a ré apresentou defesa às fls. 63/81. No mérito, afirma, em suma, que os procedimentos em questão possuem caráter meramente estético, razão pela qual a sua cobertura não seria obrigatória. Juntou documentos (fls. 119/221). Réplica às fls. 224/240. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a requerida Unimed Campinas se manifestou pela produção de prova pericial (fls. 349/353). A autora requereu o julgamento antecipado. A decisão saneadora de fls. 354/355 inverteu o ônus da prova e deferiu a produção da prova pericial, a ser custeada pela parte ré. Laudo pericial às fls. 391/414. Manifestação das partes às fls. 419/424 e 425/429. Laudo complementar às fls. 441/443 É o breve relatório. Fundamento e decido. No mérito, os pedidos são parcialmente procedentes. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069, firmou entendimento no sentido de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa do tratamento da obesidade mórbida. No mesmo sentido, dispõe a Súmula 97 do E.g. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida quando houver indicação médica. A controvérsia reside em verificar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos indicados à autora após a cirurgia bariátrica. No caso concreto, a prova pericial produzida nos autos confirmou que a autora apresenta excesso significativo de pele decorrente da perda ponderal após procedimento bariátrico, concluindo o perito judicial que (fl. 405): "a)A cirurgia de dermolipectomia abdominal com diástase dos retos abdominais, tem caráter REPARADOR.; b) Em relação às mamas, há descrição de flacidez acentuada e ptose grau III. Sabe-se que o excesso de pele pode causar dermatites, com maior risco de desenvolvimento de odores no local e infecções de repetição. Logo, a mastopexia, tinha caráter reparador. c) A colocação de próteses de silicone possui finalidade estética, sendo destinada à alteração do volume mamário, o que não se configura como reparação funcional. A utilização de implante mamário, como indicação funcional, é nos casos para reconstrução de mama após câncer de mama, traumas, queimaduras ou deformidades congênitas. d) Os demais procedimentos, tais como: lipoescultura de abdômen e flancos, cirurgia íntima, lipoescultura de costas+culotes+enxertia glútea e lipoaspiração e pexia de coxas SÃO considerados ESTÉTICOS. e) No caso em tela, inexiste respaldo clínico de doenças dermatológicas recorrentes, limitações funcionais significativas ou complicações graves. f) Todos os procedimentos são eletivos, sem indicação de urgência ou emergência médica. g) Não foram evidenciadas alterações psiquiátricas relacionadas às condições físicas atuais. h) O Perito não decide sobre a obrigação da Ré em custear os procedimentos solicitados pela Autora. " [grifei]. Nesse sentido, a dermolipectomia abdominal com correção da diástase abdominal, assim como a mastopexia, sem a colocação de prótese de silicone, são cirurgias necessárias para a melhora da qualidade de vida da paciente. Não se trata de procedimentos meramente estéticos, mas de intervenções reparadoras decorrentes do tratamento da obesidade mórbida. Nesse sentido: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. TEMA 1069 DO STJ. COBERTURA PARCIAL. PREVALÊNCIA DA PROVA PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas à autora, incluindo mastopexia com próteses, cruroplastia, braquioplastia, flancoplastia, lipoaspiração complementar, ninfoplastia e revisão abdominal, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que parte dos procedimentos possui finalidade meramente estética, em desacordo com a prova pericial produzida, e requer a exclusão da condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir quais procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos possuem natureza reparadora e devem ser obrigatoriamente custeados pela operadora de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura dos procedimentos indicados enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório possui maior grau de imparcialidade e confiabilidade do que os relatórios unilaterais apresentados pelo médico assistente. O laudo pericial conclui que apenas a mastopexia sem inclusão de prótese e a cruroplastia sem lipoaspiração complementar apresentam natureza reparadora e constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Os demais procedimentos indicados possuem finalidade estética ou destinam-se à modificação de características corporais da autora em contexto de peso corporal saudável, não se caracterizando como desdobramento necessário do tratamento bariátrico. As cirurgias reparadoras destinadas à remoção de excesso de pele decorrente da perda substancial de peso integram o tratamento da obesidade mórbida, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo. A Lei nº 14.454/2022 reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, afastando a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário ao tratamento da enfermidade. A negativa de cobertura contratual, embora indevida em parte, decorre de controvérsia relacionada à interpretação das cláusulas contratuais e à extensão da cobertura assistencial, circunstância que, por si só, não configura dano moral indenizável. A ausência de demonstração de violação concreta aos direitos da personalidade afasta a reparação moral, caracterizando-se a hipótese como mero dissabor decorrente de controvérsia contratual. O acolhimento parcial das pretensões de ambas as partes impõe o reconhecimento da sucumbência recíproca, com rateio das despesas processuais e honorários advocatícios. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cobertura obrigatória de cirurgias pós-bariátricas restringe-se aos procedimentos de natureza reparadora ou funcional que integrem o tratamento da obesidade mórbida. A prova pericial produzida sob contraditório prevalece sobre relatórios médicos unilaterais para definição da necessidade e da natureza dos procedimentos cirúrgicos. A mastopexia sem inclusão de prótese e a cruroplastia sem lipoaspiração complementar possuem caráter reparador e devem ser custeadas pela operadora de saúde. Procedimentos destinados exclusivamente à modificação estética do contorno corporal não integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde. A negativa de cobertura fundada em controvérsia contratual ou médica razoável não gera, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.870.834/SP e REsp nº 1.872.321/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; TJSP, Súmula 97; TJSP, Apelação Cível nº 1025485-13.2022.8.26.0196, Rel. Des. Giffoni Ferreira, j. 09.04.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1001066-29.2022.8.26.0292, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 26.03.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1002648-54.2019.8.26.0006, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 26.02.2024; STJ, REsp nº 215.666, Rel. Min. Cesar Asfor Rocha. (TJSP; Apelação Cível 1164189-32.2024.8.26.0100; Relator (a):Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -43ª Vara CÍvel; Data do Julgamento: 23/07/2026; Data de Registro: 23/07/2026) Assim, acolho integralmente as conclusões vertidas no laudo pericial, que se apresenta devidamente fundamentado e equidistante do interesse das partes, para limitar a obrigação de fazer à dermolipectomia abdominal, com correção da diástase abdominal, e à mastopexia, sem a colocação de prótese de silicone. Note-se que, à luz da prova técnica, apenas nestas áreas restou demonstrado o nexo causal entre a cirurgia bariátrica e a necessidade de intervenção funcional-reparadora. Portanto, comprovada a necessidade das cirurgias indicadas pelo perito, bem como seu caráter reparador, revela-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Cumpre registrar que, por força da tutela de urgência deferida em sede recursal, as cirurgias pleiteadas pela autora foram efetivamente realizadas (fls. 397), ainda que os autos não permitam identificar, com precisão, o profissional ou a instituição responsável pela execução de cada procedimento, tampouco os valores especificamente despendidos a esse título, circunstância agravada pela controvérsia estabelecida entre as partes quanto ao médico que viria a realizar as cirurgias. Superada, contudo, essa incerteza fática quanto à autoria da execução, remanesce incontroverso que os procedimentos foram levados a efeito em cumprimento à ordem judicial então vigente. Tendo a instrução técnica posterior mediante laudo pericial não impugnado de forma idônea concluído pela natureza meramente estética de parte das intervenções realizadas, tal parcela não encontra amparo na cobertura obrigatória do plano de saúde, nos termos já expostos. Nos termos do artigo 302, caput e parágrafo único, do Código de Processo Civil, a parte que se beneficia da tutela de urgência responde, independentemente da demonstração de culpa ou má-fé, pelo prejuízo que sua efetivação venha a causar à parte adversa, caso a sentença lhe seja desfavorável, sendo essa reparação exigível nos próprios autos, por meio de liquidação. Assim, ressalvo à ré o direito de pleitear, em fase de liquidação, o ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização dos procedimentos ora reconhecidos como de natureza estética, cabendo-lhes, nessa oportunidade processual, comprovar tanto a efetiva realização quanto o custeio de tais procedimentos, não sendo lícito, nesta sede de conhecimento, presumir tais fatos à falta de prova segura quanto à sua autoria e ao seu custo. Por fim, no caso em exame, não se verifica a ocorrência de dano moral indenizável. A negativa de cobertura promovida pela operadora de plano de saúde decorreu de interpretação contratual e da controvérsia existente acerca do caráter estético ou reparador dos procedimentos pleiteados, circunstância que, por si só, não configura ato ilícito. Ademais, inexiste nos autos demonstração de abalo psíquico intenso, humilhação, sofrimento extraordinário ou violação à dignidade da autora que justifique a condenação por danos morais. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1365, definindo que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa)". Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar as rés, solidariamente, a custear as cirurgias reparadoras indicadas à autora, quais sejam: (i) dermolipectomia abdominal, com correção da diástase abdominal; e (ii) mastopexia, sem a colocação de prótese de silicone. Como consequência, julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Considerando a sucumbência recíproca, condeno as requeridas, solidariamente, ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.500,00. Condeno a parte autora ao pagamento dos 50% restantes das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em R$ 1.500,00. Por fim, registro que foi expedido mandado de levantamento dos honorários periciais depositados em favor do perito às fls. 437. Oportunamente, arquivem-se. Publique-se e intimem-se. - ADV: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB 306529/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP)