1006913-20.2025.8.26.0320

Processo 1006913-20.2025.8.26.0320 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - A.S.L. - Hapvida Assistência Médica Ltda - Vistos. I. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. reparação de danos, ajuizada por A. da S. L. em face de H. A. M. Ltda., sob o argumento de que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, com cadastro ativo e mensalidades devidamente pagas. Informa possuir histórico de obesidade mórbida e ter sido submetida à cirurgia bariátrica em agosto de 2023. Destaca que, após perda ponderal de aproximadamente 50kg, passou a apresentar significativo excesso cutâneo em diversas regiões do corpo, acompanhado de dermatites, assaduras, desconforto físico, dificuldades de higienização e sofrimento psicológico. Sustenta que o médico que lhe assiste indicou a realização de múltiplas cirurgias plásticas reparadoras como etapa complementar do tratamento da obesidade, abrangendo procedimentos mamários, braquiais, crurais, abdominais e outros correlatos. Aduziu que, após realização de junta médica, a operadora do plano de saúde negou cobertura ao tratamento de que necessita, sob o argumento de que os procedimentos teriam natureza estética. Defendeu a abusividade da negativa, invocando o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, a Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada dos tribunais. Forte nessas premissas, requereu a concessão de tutela provisória, a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar a cobertura integral dos procedimentos prescritos, com o fornecimento de materiais e medicamentos correlatos. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Foi deferida a tutela de urgência pleiteada, para compelir a requerida a custear integralmente as cirurgias indicadas na prescrição médica, bem como a fornecer todo e qualquer material ou terapêutica requisitados pelo médico assistente, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias (fls. 133/135). A requerida apresentou contestação (fls. 188/213) pugnando, preliminarmente, a revogação da gratuidade de justiça concedida à autora. No mérito, alegou que apenas a abdominoplastia preenchia os requisitos previstos pelas diretrizes de utilização da ANS, procedimento que inclusive teria sido autorizado. Defendeu que os demais procedimentos possuem natureza estética, de modo que não possuem cobertura obrigatória ou não atendem às diretrizes de utilização previstas pela regulamentação administrativa pertinente. Sustentou que a junta médica observou os normativos regulatórios aplicáveis, inexistindo ilicitude na negativa. Alegou ainda a ausência de situação de urgência ou emergência, a inexistência de danos morais indenizáveis, impossibilidade de inversão do ônus da prova e a necessidade de observância do rol da ANS. Requereu a improcedência integral da ação. Após a apresentação de contestação, sobreveio réplica (fls. 247/259). O feito foi saneado, fixando-se os pontos controvertidos e determinando-se a realização de prova pericial (fls. 265/267). Realizada perícia médica pelo IMESC (fls. 346/360). As partes se manifestaram sobre o laudo (fls. 364/369 e fls. 370/372). É a síntese do necessário. Passo a fundamentar e a decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. Da impugnação à gratuidade da justiça A preliminar não comporta acolhimento. A questão já foi enfrentada na decisão de saneamento (fls. 265/267), ocasião em que o Juízo reconheceu a insuficiência dos elementos apresentados pela ré para afastar a presunção decorrente da declaração de hipossuficiência apresentada pela autora. Além disso, os documentos apresentados pela autora se mostram compatíveis com a benesse deferida, razão pela qual rejeito a impugnação. 2. Da relação de consumo A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, pois a autora é destinatária final dos serviços de assistência médica suplementar prestados pela requerida, fornecedora de serviços no mercado de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, conforme disposto na Súmula nº 608 do E. Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da confiança legítima e da vulnerabilidade do consumidor, incidindo especialmente os artigos 6º e 47 do Código de Defesa do Consumidor. 3. Do Mérito 3.1. Da Obrigação de Fazer No caso sub judice, a autora informou que, desde sua infância, luta contra a obesidade mórbida e que já chegou a pesar 117kg. Destacou que, após a realização de cirurgia bariátrica, perdeu 50kg e, atualmente, pesa 67kg, passando a apresentar excesso de pele em diversas áreas do corpo, como o abdômen, mamas e braços. Por essas razões, o médico que lhe assiste prescreveu a realização de cirurgias reparadoras, consistentes em mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias, torsoplastia, abdominoplastia, correção cirúrgica de diástase abdominal, lipoaspiração/lipoescultura com lipoenxertia glútea, braquioplastia com lipoaspiração, coxoplastia com lipoaspiração, ressecção de flacidez genital (ninfoplastia), correção de cicatriz por sequela por queimadura, ressecção de excesso cutâneo em face ressecção de excesso cutâneo em pescoço ressecção de excesso de bolsas palpebrais (fls. 62/65). O relatório médico apontou que, dentre os possíveis impactos sofridos pela paciente após a realização da cirurgia bariátrica, destacam-se (i) problemas dermatológicos com assaduras recorrentes, dermatites e infecções fúngicas em regiões de dobras cutâneas, (ii) dificuldade na higienização em razão das limitações para higiene pessoal adequada devido ao excesso de pele, (iii) impacto musculoesquelético causado por dores lombares e sobrecarga articular devido ao peso do excesso cutâneo, (iv) restrição de mobilidade decorrente das dificuldades para realizar atividades diárias devido à flacidez extrema, (v) aspectos psicológicos, pois há prejuízos emocionais e impacto na autoestima, podendo gerar transtornos como ansiedade e depressão, (vi) agravamento dos problemas ortopédicos, aumentando o risco de artrose precoce e dificuldades de locomoção, (vii) risco de linfedema nos membros superiores e inferiores devido à compressão vascular causada pelo excesso cutâneo (fls. 64). O laudo psicológico (fls. 66/69), por sua vez, concluiu que a requerente aponta prenúncios de baixa autoestima, notórias evidências que sinalizam um sofrimento psíquico, diante da sua estrutura corporal física com sobras de pele na barriga braços, e seios. Apresenta indicativos de dificuldades no seu relacionamento intrapessoal furta-se do contato visual diante do espelho, sente-se limitada ao observar o seu atual estado corpóreo. Situação que se estende diante da inevitabilidade em adquirir vestuário, a examinanda narra que se sente privada, se atem a adquirir peças que lhe possibilitem esconder o excesso de pele que evidencia hoje, na tentativa de esconder o seu atual estado corpóreo, não se sente confortável em usar as peças que apreciaria, causando-lhe sofrimento emocional, emergindo sentimento de tristeza corroborando em sua baixa autoestima. E ressaltou que Há indicadores de dissabores no seu relacionamento íntimo o seu atual estado corpóreo, com evidencia de excesso de pele, gera sentimentos como insegurança, tristeza impossibilitando que a mesma interaja de forma a fazer parte de algo, conhecer e desfrutar das mobilidades e desejos que o seu corpo pode lhe proporcionar como consequência há tendência ao afastamento. Por fim, apontou que seu atual estado corpóreo interfere na realização de atividades físicas, as constantes dores e desconforto, impossibilitam a examinanda de executar com precisão e eficácia atividades que contribuem de forma direta na sua autoestima, qualidade de vida, saúde e bem estar, emergindo sentimentos como insegurança, tristeza e incapacidade. Todavia, ao solicitar a realização dos procedimentos cirúrgicos, a operadora do plano de saúde negou a autorização, sob a justificativa de que foi realizada análise pela junta médica, que conclui que as cirurgias pleiteadas são de caráter meramente estético (fls. 70/82 e fls. 83/85). Nesse contexto, ressalta-se que o parecer produzido pela junta médica da requerida não vincula o Poder Judiciário. Ademais, a análise da cobertura não pode limitar-se à nomenclatura do procedimento ou ao enquadramento administrativo realizado pela operadora, devendo ser examinada a efetiva finalidade médica da intervenção. Nesse cenário, a perícia médica realizada nos presentes autos (fls. 346/360) concluiu que 1. A perda ponderal maciça decorrente da cirurgia bariátrica realizada em agosto de 2023 apresenta nexo causal direto com as deformidades corporais identificadas ao exame físico. 2. Há nexo de causalidade entre a perda ponderal maciça e o excesso cutâneo associado a dermatites ativas nas regiões mamárias, braquiais e crurais. 3. Do ponto de vista técnico da cirurgia plástica, há indicação de cirurgia plástica reparadora para: Mamoplastia corretiva (sem necessidade obrigatória de implantes mamários); Dermolipectomia braquial; Dermolipectomia crural. 4. Não foi identificada indicação reparadora para utilização de implantes mamários, uma vez que a correção da ptose e do excesso cutâneo pode ser realizada sem inclusão de próteses. 5. Nas regiões dorsal, facial e palpebral há apenas excesso ou flacidez cutânea residual, sem patologias secundárias ou repercussões funcionais objetivamente demonstráveis. 6. Não foi estabelecido nexo causal para indicação de cirurgia plástica reparadora nas regiões dorsal, facial e palpebral, por ausência de alterações funcionais ou patológicas associadas, permanecendo eventual tratamento dessas regiões no campo estético. Desse modo, verifica-se que somente a mamoplastia corretiva (sem necessidade obrigatória de implantes mamários), a dermolipectomia braquial e a dermolipectomia crural possuem caráter reparador, razão pela qual a requerida deve ser condenada a custear integralmente referidos procedimentos cirúrgicos. Aliás, este E. Tribunal de Justiça, por meio da Súmula nº 97, firmou o entendimento de que não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Assim, uma vez que a autora logrou comprovar que parte dos procedimentos postulados possui inequívoco caráter reparador, é de rigor que a requerida seja compelida a custear o tratamento pleiteado. Além disso, restou demonstrado que o excesso cutâneo identificado nas regiões mamárias, braquiais e crurais gerou dermatites ativas, dificuldades de higiene e relevantes repercussões físicas decorrentes da perda ponderal maciça. Nessas circunstâncias, a cobertura mostra-se obrigatória à luz do Tema 1.069, em que o E Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento segundo o qual (grifos nossos): (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Em caso análogo já se pronunciou este E. Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de dano moral. Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica. Insurgência contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Reforma impertinente. Presença dos requisitos para a concessão da tutela. Perigo de dano. Expressa recomendação médica. Tema 1069 do C. STJ. Obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica. Cirurgia reparadora que possui caráter de continuidade do tratamento de obesidade mórbida. Plena reversibilidade da medida, uma vez que, caso comprovada atitude de má-fé por parte da autora, essa será obrigada a restituir a operadora de saúde. Decisão mantida. Adoção do art. 252 RITJ. RECURSO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento nº 2072890-29.2025.8.26.0000, 10ª Câmara de Direito Privado, Relator Jair de Souza, J. 16.06.2025); Nesse contexto, a tutela provisória inicialmente concedida (fls. 133/135) deve ser parcialmente mantida, compelindo-se a requerida a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos que possuem caráter reparador, conforme apontado no laudo pericial do IMESC. Por outro lado, a procedência não pode alcançar indistintamente todos os procedimentos pretendidos, pois a prova pericial afastou o caráter reparador quanto às intervenções faciais, palpebrais, dorsais e quanto à utilização de implantes mamários, inexistindo prova técnica suficientemente robusta para conclusão diversa. Desse modo, a procedência do pedido vestibular deve observar os limites da prova técnica judicial. 3.2. Dos danos morais Por outro lado, não procede o pedido de indenização por dano moral. Embora o conjunto probatório revele inadequação da assistência prestada e justifique a procedência parcial da obrigação de fazer, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi justificada pelo parecer de sua junta médica, sendo certo que parte dos requerimentos da autora foram considerados estéticos, após a realização de perícia médica nos autos. Acerca dos danos morais, leciona SÉRGIO CAVALIERI FILHO:[...] por se tratar de algo imaterial ou ideal a prova do dano moral não pode ser feita através dos mesmos meios utilizados para a comprovação do dano material. Seria uma demasia, algo até impossível exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilidade do danomoral em razão de fatores instrumentais. [...] Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunçãohominisoufactique decorre das regras de experiência comum(Programa de Responsabilidade Civil, 10ª ed., Editora Atlas, 2010, p. 97). O E. Superior Tribunal de Justiça, no entanto, firmou entendimento acerca da inexistência de dano moral in re ipsa em hipóteses como a dos autos, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, ressaltando que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Em casos análogos já se pronunciou este E. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde Cobertura assistencial Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais Cirurgia pós-bariátrica Improcedência do pedido Inconformismo da autora Acolhimento parcial Prova pericial realizada após o cumprimento da tutela de urgência que reconheceu como reparadores, ao tempo da solicitação, os procedimentos de dermolipectomia abdominal, puboblastia e dermolipectomia crural com lipoaspiração complementar, qualificando-se todos os demais pleiteados como estéticos Aplicação do Tema 1.069 do STJ Danos morais Não ocorrência Ausência de ilicitude na conduta da operadora ao recusar as cirurgias que foram consideradas estéticas, conforme restou apurado ao cabo da instrução processual, cujo fornecimento não tem caráter obrigatório Recusa, ademais, fundada em dúvida razoável sobre o alcance das obrigações contratuais, que afasta a ocorrência de danos morais precedente do C. STJ Ausência de dano moral presumido ou in re ipsa Tema 1365 do C. STJ Sentença parcialmente reformada Sucumbência recíproca, porém em maior parte da autora RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (Apelação nº 1000457-53.2023.8.26.0246, 7ª Câmara de Direito Privado, Relator Fernando Reverendo Vidal Akaoui, J. 05.08.2026 grifos nossos); DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃODE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. TEMA 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA LIMITADA APROCEDIMENTOS REPARADORES OU FUNCIONAIS. LAUDO PERICIAL JUDICIAL CONCLUSIVO PELO CARÁTER ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. AUSÊNCIADE DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c.c. pedido indenizatório, julgou improcedentes os pedidos de cobertura de cirurgias plásticas pós bariátricas e de indenização por danos morais, sob o fundamento de ausência de comprovação do caráter reparador ou funcional dos procedimentos pleiteados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas indicadas à beneficiária após cirurgia bariátrica possuem caráter reparador ou funcional, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ou finalidade eminentemente estética; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, firmou entendimento no sentido de que a cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica se restringe aos procedimentos de caráter reparador ou funcional, quando indicados como parte do tratamento da obesidade mórbida. 4. A perícia médica judicial, produzida sob contraditório, concluiu que os procedimentos pleiteados possuem cunho estético, sem demonstração de abdome em avental, patologia cutânea aguda ou crônica, deformidade, neoplasia, déficit funcional ou benefício funcional suficiente a caracterizar finalidade reparadora. 5. A Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo não se aplica automaticamente a toda cirurgia plástica pós-bariátrica, pois sua incidência pressupõe demonstração do caráter reparador ou funcional do procedimento. 6. Ausente comprovação clínica inequívoca da finalidade reparadora ou funcional das cirurgias, inexiste dever de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. A negativa de cobertura fundada em controvérsia técnica razoável e confirmada pela perícia judicial não configura ilicitude apta a ensejar reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido, com majoração dos honorários recursais. Tese de julgamento: 1. A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica pelo plano de saúde depende da comprovação de caráter reparador ou funcional do procedimento, nos termos do Tema 1.069 do STJ. 2. A perícia médica judicial específica, individualizada e produzida sob contraditório pode prevalecer sobre relatório médico assistente e parecer técnico genérico do NAT-Jus. 3. A Súmula 97 do TJSP pressupõe demonstração concreta da necessidade reparadora ou funcional da cirurgia plástica complementar ao tratamento da obesidade mórbida. 4. A negativa de cobertura de procedimento considerado estético por perícia judicial não configura, por si só, dano moral indenizável (...) (Apelação nº 1019809-41.2023.8.26.0005, 2ª Câmara de Direito Privado, Relatora Hertha Helena de Oliveira, J. 23.07.2026 grifos nossos). Desse modo, uma vez ausente prova de efetivo abalo autônomo aos direitos da personalidade da autora, o pedido indenizatório não comporta acolhimento. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) CONDENAR a requerida a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos de Mamoplastia corretiva (sem necessidade obrigatória de implantes mamários); Dermolipectomia braquial; Dermolipectomia crural, conforme comprovada necessidade reparadora, confirmando parcialmente a tutela de urgência deferida. Frisa-se que o dever de custeio integral inclui materiais, insumos, medicamentos e demais procedimentos diretamente necessários à sua execução; b) REJEITAR a obrigação de fazer no tocante aos demais procedimentos classificados pelo laudo pericial como exclusivamente estéticos; c) REJEITAR o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno a requerida ao pagamento de metade das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios ao patrono da autora, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A autora, por sua vez, deverá arcar com a outra metade das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios ao patrono da requerida, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observadas as benesses da justiça gratuita a ela concedidas, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Por fim, adverte-se às partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais (art. 1.022 do CPC) ou com nítido propósito de rediscussão do julgado/reconsideração será tida como manifestamente protelatória, sujeitando a parte embargante à multa prevista no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as diligências de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. - ADV: COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 324495/SP)