1006579-75.2024.8.26.0625

Processo 1006579-75.2024.8.26.0625 - Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO - Celeste Teresa dos Santos - Mongeral Aegon Seguros e Previdência - Vistos. CELESTE TERESA DOS SANTOS ajuizou ação de cobrança em face de MONGERAL AEGON SEGUROS E PREVIDÊNCIA S.A. ("MAG Seguros"). Alega ser servidora pública municipal aposentada, no cargo de assistente de enfermagem do quadro da Prefeitura de São José dos Campos, e integrar, mediante desconto mensal em folha de pagamento, o seguro de vida em grupo contratado pela estipulante junto à ré, com cobertura de invalidez funcional permanente total por doença (apólice/certificado nº 7006298226). Afirma que em 2012 teve início quadro oftalmológico no olho esquerdo ("síndrome de Stargardt"), sem possibilidade de cura ou de cirurgia reparadora, evoluído para perda total da visão; que posteriormente foi acometida por glaucoma irreversível no olho direito, com progressiva perda da visão remanescente; e que, por isso, tornou-se dependente de terceiros para os atos da vida diária. Sustenta que comunicou o sinistro e apresentou toda a documentação exigida, tendo a ré indeferido o pedido por duas vezes, sem justificativa idônea. Requer a condenação da ré ao pagamento da indenização securitária de R$ 39.748,20, correspondente a 20 (vinte) vezes a remuneração da segurada à época do sinistro, corrigida e acrescida de juros desde a data da recusa, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 5 (cinco) salários mínimos. Deferida a gratuidade de justiça (fls. 64). Citada por carta (fls. 69), a ré apresentou contestação (fls. 73/85), arguindo, preliminarmente, ilegitimidade passiva, ao fundamento de que o evento teria ocorrido fora da vigência da apólice, que vigorou de 01/11/2020 a 28/11/2022, bem como a prejudicial de mérito da prescrição. No mérito, sustentou, em síntese, exclusão de cobertura por doença preexistente; ausência de perda da existência independente, por se tratar de cegueira unilateral; impugnação ao capital segurado reclamado; impugnação ao pedido de dano moral; e impossibilidade de inversão do ônus da prova. Pleiteou, assim, a improcedência da ação. Houve réplica (fls. 150/156). Realizada audiência de conciliação (fls. 202/205), que restou infrutífera (fls. 210/211). Na decisão de fls. 214/215 houve a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva e as partes foram instadas a especificarem, no prazo de dez dias, as provas que pretendiam produzir. A parte autora se manifestou pela produção de prova oral (fls. 217/218), ao passo que a ré se manifestou pela produção de prova pericial e documental (fls. 219/277). Na decisão de fls. 283 foi indeferida a prova testemunhal e deferida a produção de prova pericial. Laudo pericial a fls. 364/387, com manifestação da ré a fls. 391/393 e da autora a fls. 394/396; esclarecimentos da perita a fls. 403/406, seguidos das manifestações de fls. 410/411 e 412/417. Na decisão de fls. 418 o laudo pericial foi aprovado e foi encerrada a fase de instrução processual, decorrendo o prazo recursal sem manifestação (fls. 425). É o relatório (CPC, art. 489, inciso I). Fundamento e decido. A prova documental e pericial produzidas nos autos são suficientes para formação do convencimento do Juízo. Trata-se de pretensão de recebimento de indenização securitária fundada na cobertura de invalidez funcional permanente e total por doença (IFPD), prevista no seguro de vida em grupo contratado pela Prefeitura de São José dos Campos e pelo Instituto de Previdência do Servidor Municipal IPSM junto à ré (Contrato nº 412/2020, oriundo do Pregão Eletrônico nº 155/SGAF/2020 fls. 221/226), que a autora aderiu na condição de servidora inativa, Passo à prejudicial de prescrição. Sustenta a ré que a pretensão está fulminada pela prescrição (CC, art. 206, § 1º, inciso II, alínea "b", e Súmula 101 do STJ), contada da ciência do fato gerador em 2012 e, após o laudo, de "meados de 2020". Nos seguros de pessoas que garantem invalidez, o termo inicial do prazo prescricional não é a data do diagnóstico da doença, mas a da ciência inequívoca do caráter permanente da invalidez, nos termos da Súmula 278 do Superior Tribunal de Justiça. E o prazo se suspende com o pedido administrativo de pagamento, voltando a fluir com a ciência da decisão da seguradora, na dicção da Súmula 229 do mesmo Tribunal. Não se confundem, portanto, o início da doença e a consumação do risco garantido. O risco coberto não é a retinopatia nem o glaucoma, mas a invalidez funcional permanente e total por eles causada, assim entendida a perda da existência independente (itens 3.2.3 e 3.2.4 do Anexo I do contrato fls. 11/12 e art. 3º das condições especiais fls. 132). O primeiro elemento objetivo dos autos a documentar comprometimento bilateral grave escotoma total no olho esquerdo e escotoma central no olho direito, com pressão intraocular de 41 a 56 mmHg à esquerda é o conjunto de exames de 08/03/2023 (fls. 190/194). É desse marco, quando muito, que se pode cogitar de ciência inequívoca do caráter permanente e total da invalidez. De 08/03/2023 até a comunicação do sinistro, ocorrida em 22/11/2023 (fato afirmado pela própria ré no item 21 da contestação e confirmado pela abertura do processo administrativo nº 2023029761 fls. 94/95), transcorreram 259 dias, remanescendo 106 dias do prazo ânuo. A partir da comunicação o prazo ficou suspenso, sobrevindo a primeira recusa em 11/12/2023 (fls. 99) e, após pedido de reavaliação formulado pela segurada, a segunda negativa se deu em 25/03/2024, no processo administrativo nº 2024004758. Ajuizada a demanda em 09/05/2024, dentro dos 106 dias remanescentes contados da ciência da recusa definitiva, não há prescrição a reconhecer. Dessa forma, rejeito a prejudicial. No mérito, a pretensão é procedente. A prova de maior relevo para o deslinde da ação é a técnica, até porque por sua natureza e objeto não pode ser substituída por outra. O que nela se contém é a aplicação do conhecimento especializado, científico ou técnico, que não é suprível por afirmações de leigos, ainda que como testemunhas. Aliás, explicitamente: a "prova técnico-pericial só pode ser contrariada, válida e eficazmente, por outra da mesma natureza. Simples alegações a tanto não se prestam. Destarte, críticas endereçadas ao laudo, não se impõem, posto que se revestem de caráter técnico". A perícia produzida está bem fundamentada e não padece de vícios ou defeitos, internos ou externos. Não há razão para renovação ou complementação. O simples inconformismo não é suficiente nem mesmo para servir como motivo para conversão do julgamento em diligência. Não se deve esquecer que o destinatário da prova é o Juiz. Bem por isso e a teor do estampado no art.480 do Código de Processo Civil/15 nova perícia só deve ser efetuada quando surgirem dúvidas no espírito do julgador, com intensidade tal que impeçam a formação de seu convencimento. Aliás, "o simples fato de não ter sido favorável à ré a conclusão tirada pelo auxiliar do juízo ou ter deixado o "expert" de apreciar os fatos como a ré gostaria que fosse não é motivo suficiente a justificar a produção de nova prova pericial". A impugnação apresentada pela requerida não tem o condão de infirmar a prova técnica produzida sob o crivo do contraditório. O mero inconformismo com o resultado desfavorável, desacompanhado de elementos técnicos robustos que demonstrem erro ou vício no trabalho pericial, não é suficiente para desconstituí-lo. Por fim, este juízo não está adstrito ao laudo pericial (art. 479, CPC), porém, para afastá-lo, seria necessária a existência de provas mais consistentes em sentido contrário, o que não ocorre na espécie. Ao contrário, a conclusão do perito judicial encontra respaldo em múltiplos outros exames técnicos, conferindo solidez ao seu parecer. Concluiu o Perito judicial, no laudo juntado às fls. 364/387 que: "1. A autora CELESTE TERESA DOS SANTOS é portadora de cegueira monocular em olho esquerdo e glaucoma crônico avançado em olho direito, com baixa visão e grave comprometimento de campo visual, em caráter crônico, progressivo e irreversível, podendo ser enquadrada sob a classificação CID 10: H54.1 2. O quadro resulta em deficiência visual grave decorrente de doença, enquadrável nas Condições Especiais da Cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, que contemplam expressamente deficiência visual, cegueira, baixa visão e redução importante de campo visual. 3. As limitações visuais causam dependência de auxílio de terceiros para atividades de vida diária, especialmente em ambiente externo, caracterizando perda da existência independente nos termos contratuais. 4. À luz do Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional IAIF o caso atinge pontuação funcional compatível com o mínimo de 60 pontos exigido para reconhecimento de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença. (78 pontos). 5. Do ponto de vista médico-pericial e securitário, o quadro da autora é compatível com INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA, com perda da existência independente, fazendo jus, portanto, à indenização de IFPD prevista na apólice de seguro de vida em grupo em questão". Dessa forma, o laudo pericial de fls. 364/387, complementado a fls. 403/406 e aprovado a fls. 418, é minucioso, bem fundamentado e não padece de vício, interno ou externo. A ré não indicou assistente técnico, não se fez representar no ato e limitou-se a reiterar, por três vezes, a mesma alegação já deduzida na esfera administrativa, sem opor ao trabalho técnico qualquer elemento de igual natureza. O art. 5º das condições especiais (fls. 134) reconhece como risco coberto qualquer outro quadro clínico incapacitante que, avaliado pelo Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional IAIF, alcance no mínimo 60 (sessenta) dos 80 (oitenta) pontos possíveis. Aplicado o instrumento elaborado pela própria seguradora e por ela reproduzido no décimo quarto quesito de fls. 290/292 , a perita atribuiu 78 (setenta e oito) pontos (fls. 384/386). O critério objetivo criado pela ré foi superado com folga. E a conclusão pericial é expressa quanto ao requisito nuclear da cobertura: há "caracterização de perda da existência independente pela ocorrência de quadro clínico incapacitante, decorrente de doença, que inviabiliza de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas da autora" (fls. 383/384), sendo TOTAL a incapacidade para a realização de atividades de forma autônoma (fls. 383). Registre-se que o Tema 1068 do STJ, invocado na contestação, apenas afirma a licitude da cláusula que condiciona o pagamento da indenização por IFPD à perda da existência independente comprovada por declaração médica. A cláusula é válida e foi atendida. Quanto ao termo inicial, a perita respondeu afirmativamente ao quesito que indagava se a perda visual "se concretizou no período entre 1 de novembro de 2020 e 28 de novembro de 2022" (fls. 379) e esclareceu ter havido "piora progressiva do olho direito entre 2020 e 2022, período em que se consolida o quadro de invalidez funcional com perda da existência independente" (fls. 404). O sinistro ocorreu, portanto, na vigência da apólice emitida pela ré. Resta a alegação de exclusão por doença preexistente, fundada no art. 4º, alínea "c", das condições gerais (fls. 113), que afasta os eventos decorrentes "de doenças preexistentes à contratação do seguro de conhecimento do segurado e não declaradas na proposta de adesão". A cláusula não socorre a ré, pois não houve proposta de adesão a preencher ou declaração de saúde a prestar. O Anexo I do edital que rege a contratação é categórico: "Não será preenchido cartão proposta, pois se trata de contratação para seguro de vida em grupo" (item 12.1) e "O grupo atualmente segurado não forneceu cartão proposta nem declaração de saúde e atividade, para fins de análise, sendo que isso também não ocorrerá para novas inclusões no decorrer do novo contrato. Caberá à contratada assumir todos os servidores interessados em participar do grupo de segurados" (item 12.3 fls. 256). A ré assumiu, por opção negocial e mediante prêmio calculado sobre a massa integral, todo o grupo de servidores ativos e inativos, sem qualquer triagem de saúde. Não pode agora invocar em seu proveito a ausência de uma declaração que ela própria dispensou. Incide, na espécie, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". Não houve exame prévio, e má-fé sequer foi alegada de forma concreta, muito menos demonstrada. Devida, pois, a indenização securitária. Quanto ao valor, o item 3.2.2 do Anexo I do contrato (fls. 11) e a cláusula 5ª do Contrato nº 412/2020 (fls. 222) estabelecem que, verificada a invalidez funcional permanente total por doença, a indenização corresponde a 20 (vinte) vezes a remuneração do segurado principal, prevalecendo, "para efeito indenizatório dos sinistros, a remuneração percebida pelo segurado na data da ocorrência do sinistro", com reajuste automático a cada reajuste dos vencimentos dos servidores. A autora postula R$ 39.748,20, correspondentes a 20 vezes a remuneração de R$ 1.987,41 constante do holerite de março de 2024 (fls. 6). A ré impugna e sustenta que o capital seria de R$ 36.052,60, correspondente a 20 vezes a remuneração de R$ 1.802,63 informada pela estipulante para a primeira fatura da apólice, em 01/11/2020 (fls. 82). A rigor, nenhum dos dois parâmetros é o contratual: o contrato determina observar a remuneração na data do sinistro, que se consolidou ao longo da vigência, no período de 2020 a 2022, conforme a perícia e não em 01/11/2020, tampouco em março de 2024. Ocorre que os dados da massa segurada e o capital individual vigente em cada competência são informações que se encontram em poder da seguradora, a quem a estipulante os remetia mensalmente (item 12.1.1 do Anexo I fls. 256). Intimada a especificar provas, a ré limitou-se a apresentar o capital da primeira fatura da apólice base de cálculo que o próprio contrato afasta e nada trouxe sobre a evolução do capital até o encerramento da vigência, conquanto obrigada, pela cláusula 5.1, a reajustá-lo automaticamente a cada reajuste de vencimentos. O ônus dessa omissão é seu (CPC, art. 373, § 1º; CDC, art. 6º, incisos III e VIII). Acresce que a remuneração da segurada evoluiu de R$ 1.802,63, em novembro de 2020, para R$ 1.987,41, em março de 2024 (fls. 82 e 6) variação nominal de pouco mais de 10% em mais de três anos , de modo que a quantia postulada não excede o capital contratualmente devido na data do sinistro. Fixo, assim, a indenização securitária em R$ 39.748,20, valor postulado na inicial e limite da condenação. Contudo, não se verifica dano moral indenizável, pois a negativa decorreu de interpretação contratual e legal, não havendo conduta ilícita ou abusiva por parte da requerida. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado em face de MONGERAL AEGON SEGUROS E PREVIDÊNCIA S.A., nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para o fim de condená-la ao pagamento de indenização securitária no valor de R$ 39.748,20 (trinta e nove mil, setecentos e quarenta e oito reais e vinte centavos), corrigida monetariamente e acrescida de juros de mora desde 11 de dezembro de 2023 (data da primeira recusa administrativa). Para fins de atualização do débito, aplicar-se-á: a) o IPCA-IBGE, quando incidir apenas correção monetária; b) a taxa SELIC, deduzida do IPCA-IBGE, quando incidir apenas juros de mora; c) a taxa SELIC, quando incidir conjuntamente correção monetária e juros de mora (Tema 1368/STJ e Lei n° 14.905/2024). Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com 50% das custas e despesas processuais. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, em favor do patrono da autora. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atribuído ao pedido de indenização por danos morais, em favor do patrono da ré, vedada a compensação, devendo ser observada a gratuidade de justiça deferida a fls. 64. Após o trânsito em julgado, aguarde-se por 30 (trinta) dias a instauração, se cabível, do cumprimento de sentença, cabendo à parte proceder à distribuição de acordo com as regras/orientações e procedimentos detalhados nos infoeprocs ns. 17 e 117 (este último sobre a protocolização vinculada). Decorrido o prazo, apuradas eventuais custas/despesas devidas, arquivem-se os autos com baixa. - ADV: ARMANDO VICENTE MESQUITA CHAR (OAB 172682/SP), ANTONIO PENTEADO MENDONÇA (OAB 54752/SP), FABIO FERNANDES MOUTINHO (OAB 126445/RJ)